产后大出血

产后大出血是我国孕产妇死亡的首要原因。发病原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。子宫收缩乏力是最常见的原因。主要表现为阴道流血，出现失血性休克、严重贫血。针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，预防感染。产后大出血可导致产妇失血性休克，引起弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。经抢救后，部分可挽回患者生命。关键在于对出血量正确测量和估计，错误地低估出血量会丧失抢救时机。

就诊科室

• 妇产科、产科

病因

• 发病原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。子宫收缩乏力是最常见的原因。子宫收缩乏力是最常见的原因。

子宫收缩乏力

• 全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧、体质虚弱、高龄、肥胖或合并慢性全身性疾病。

• 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染。

• 子宫因素：子宫过度膨胀（多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿），子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多）、子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性）。

• 药物因素：临产后使用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

胎盘因素

• 胎盘滞留：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。

• 胎盘植入。

• 胎盘部分残留。

软产道因素

• 包括会阴、阴道和宫颈裂伤。

• 原因有阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差。

凝血功能障碍

• 原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病。

• 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，引起弥漫性血管内凝血（DIC），导致大出血。

症状

• 主要表现为阴道流血，出现失血性休克、严重贫血。

阴道流血

• 胎儿娩出后立即发生的阴道流血，色鲜红，考虑软产道裂伤。

• 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，考虑胎盘因素。

• 胎盘娩出后阴道出血较多，考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留。

• 胎儿或胎盘娩出后持续阴道流血，血液不凝，考虑凝血功能障碍

• 阴道疼痛而阴道流血不多，考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

• 剖宫产史表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离后广泛出血，也有子宫切口出血严重者。

低血压症状

• 表现为头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数。

检查

• 根据患者病史、体征、实验室检查可确诊，关键在于对出血量正确测量和估计，错误地低估出血量会丧失抢救时机。

• 评估失血量

  • 包括称重法、容积法、面积法、休克指数法、血红蛋白测量。

• 失血原因诊断

  • 根据阴道出血发生时间、出血量与胎儿、胎盘之间的关系，初步判断引起产后出血的原因。

诊断

• 根据患者的病史，临床表现，确定产后出血的原因，正确评估失血量。

• 孕妇存在产后出血的高危因素。

• 主要表现为阴道流血，出现失血性休克、严重贫血。

• 称重法、容积法、面积法、休克指数法、血红蛋白测量等评估失血量。

鉴别诊断

• 产后大出血需要对病因进行评估，出现产后大出血时，初步判断引起产后出血的原因，及时抢救。

治疗

• 针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，预防感染。

子宫收缩乏力

• 加强子宫收缩迅速止血，需要导尿排空膀胱。

• 按摩或按压子宫。

• 应用宫缩剂：包括缩宫素、麦角新碱、前列醇类药物。

• 宫腔填塞：包括宫腔纱条填塞，宫腔球囊填塞。

• 子宫压迫缝合术。

• 结扎盆腔血管：适用于以上无效治疗无效时。

• 经导管动脉栓塞术：适用于保守治疗无效的难治性产后出血而且患者生命体征平稳者。

• 切除子宫：经积极抢救无效，危机患者生命时，应尽早施行次全子宫切除或全子宫切除术，以挽救产妇生命。

胎盘因素

• 胎儿娩出后，疑有胎盘滞留，应立即宫腔检查。胎盘已剥离，立即取出胎盘，若胎盘粘连，可徒手剥离胎盘后取出。如疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积性保守治疗或子宫切除术。

• 保守治疗包括局部切除、经导管动脉栓塞术、米非司酮、甲氨蝶呤治疗。

软产道损伤

• 应彻底止血、缝合裂伤。

• 软产道血肿应切开血肿、清除积血、彻底止血、缝合，必要时置橡皮片引流。

凝血功能障碍

• 尽快补充凝血因子、并纠正休克。

• 常用血制品包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等。

• 并发DIC积极按照DIC处理。

失血性休克的处理

• 密切观察生命体征。

• 及时补充血容量。

• 低血压时使用升压药物。

• 抢救时做好血气分析，积极治疗酸中毒。

• 防治肾衰，注意尿量，尿量时，积极补充液体。

• 保护心脏，心衰时使用强心药物。

• 预防感染：使用大剂量广谱抗生素。

输血治疗

• 根据患者病情，掌握输血指征，做到输血及时合理。

危害

• 产后大出血可导致产妇失血性休克，引起弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。

预后

• 经抢救后，大部分可挽回患者生命。关键在于对出血量正确测量和估计，错误地低估出血量会丧失抢救时机。

预防

• 产前预防

  • 加强围生期保健，预防及治疗贫血，有可能出现产后出血的高危孕妇进行转诊和紧急转诊。

• 产时预防

  • 密切观察产程，防止产程延长。

• 产后预防

  • 产后2小时内，密切监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道流血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及时发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮。