前置胎盘

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或甚至我完全覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，是妊娠期的严重并发症之一。国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道为0.24%～1.57%。病因尚不清楚，可能与子宫内膜病变或损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓、辅助生殖技术等因素有关。按胎盘下缘与宫颈内口的关系，可分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。可出现无痛性阴道流血，大量急性出血时可有面色苍白，脉搏微细、加快，血压下降等休克现象。发现前置胎盘，应绝对卧床休息，对症治疗，酌情终止妊娠。晚期妊娠大量出血时，可合并或并发休克、胎儿发生缺氧、胎死宫内等。病情严重的可危及母儿生命。及时有效的治疗，一般预后良好。

就诊科室

• 产科或妇产科

病因

• 目前尚不清楚病因，高龄初产妇、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。病因可能与下列因素有关。

• 子宫内膜病变或损伤

  • 多次分娩、刮宫、子宫腔内手术时可造成子宫内膜损伤及子宫内膜炎等病变。

• 胎盘异常

  • 双胎妊娠时胎盘面积过大，胎盘本身发育异常，都使前置胎盘发生率增加。

• 受精卵滋养层发育迟缓

  • 滋养层发育迟缓不能正常植入，最终可能植入子宫下段成为前置胎盘。

• 辅助生殖技术

  • 促排卵药物可改变体内性激素水平，人工植入时可诱发宫缩，导致其着床于子宫下段。

症状

• 前置胎盘的患者常可出现无痛性阴道流血。

典型症状

• 妊娠晚期或临产后出现无诱因、无痛性反复阴道流血。

• 初次出血量较少，血液凝固出血可停止。

• 出血常频繁出现，出血量也增多。

其他症状

• 大量出血可出现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。

• 反复出血者可出现眼睑苍白、口唇及指甲苍白等贫血的症状。

检查

• 诊断前置胎盘主要依靠超声检查。

• 超声检查

  • 主要是为了观察子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，为目前诊断最有效的方法。

• 体格检查

  • 主要是为了了解腹部体征，可初步判断病情。

• 磁共振检查

  • 诊断了前置胎盘后怀疑合并胎盘植入者，可做磁共振检查，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。

• 产后胎盘及胎膜检查

  • 主要是为了了解胎盘情况，可辅助诊断。

诊断

• 医生诊断前置胎盘主要依据病史、临床表现、影像学检查来确诊的。

• 既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。

• 典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。大量出血时可出现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等。

• 超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置。

• 磁共振检查可了解胎盘植入子宫肌层的深度，是否侵及膀胱等。

鉴别诊断

• 前置胎盘需与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。

• 这些疾病仅通过症状表现不易区分，需到医院就诊，请医生检查和诊断。

• 医生会根据临床经验、超声检查结果，排除症状相似的疾病，做出诊断。

治疗

• 前置胎盘的治疗原则是：抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。治疗方案：应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。

期待疗法

• 目的是在保障母儿安全的前提下，尽量延长妊娠时间，提高胎儿存活性。

• 适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无须紧急分娩的孕妇。

• 阴道流血期间注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。

• 纠正贫血，增加母体储备。

• 有早产风险者可酌情给予宫缩抑制药，防止进一步出血。

• 孕35周前有早产风险时，可给予糖皮质激素，促胎肺成熟。

终止妊娠

• 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。

• 阴道分娩适用于边缘性前置胎盘、出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常，且宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。可在备血、输液条件下人工破膜，并加强宫缩促使胎头下降压迫胎盘而止血。

• 如无输血、手术等抢救条件时，应立即在消毒下阴道填塞纱布、腹部加压包扎、开通静脉输液通路后，由医务人员亲自护送至附近有条件的医院治疗。

危害

• 前置胎盘引起的阴道流血，可影响患者的工作或生活。

• 可合并或并发休克、胎儿发生缺氧、胎死宫内等。

• 可能危及母儿生命。

预后

• 前置胎盘治疗后的效果与病情严重程度、治疗方法是否得当、患者体质等因素有关。

• 及时对症治疗，一般预后良好。

预防

• 采取有效的避孕措施，避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产。

• 预防感染，养成良好的生活习惯。

• 怀孕前应戒烟、戒毒，避免吸二手烟。

• 对妊娠期出血，无论出血量多少均需及时就医，以做到早期诊断，正确处理。

• 加强孕期产检。

参考文献

• [1] 谢幸，孔北华，段涛。妇产科学。第9版。北京：人民卫生出版社，2018.

• [2] 谢幸，苟文丽。妇产科学。第8版。北京：人民卫生出版社，2013.