深静脉血栓形成

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔。好发于下肢，多见于产后、盆腔术后、外伤及长期卧床的患者。主要表现为一侧肢体突然发生肿胀，伴有疼痛、浅静脉扩张、皮温升高等。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命。血栓形成后综合征是最常见、最重要的并发症。主要治疗方法为非手术治疗和手术治疗。若患者的深静脉血栓形成未并发肺栓塞，预后相对较好。

就诊科室

• 血管外科或外科

病因

• 血流缓慢、静脉损伤和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。

• 静脉血流滞缓：静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成。若发生在受损的静脉内膜，则血栓发生的概率显著增加。造成血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体制动状态，以及久坐不动等。

• 静脉内皮的损伤：静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板黏附、聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。

• 血液高凝状态：血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓。血液高凝状态见于妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等。

• 以上三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不能独立致病，常常是两个或三个因素的综合作用。

症状

• 按照血栓形成的发病部位，主要包括上肢深静脉血栓形成、上下腔静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成。主要表现有：

• 疼痛：常是最早出现的症状。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、股部、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。

• 肿胀：是最主要或唯一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。

• 浅静脉曲张及皮温、皮色变化：由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。

• 全身反应：如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。

• 血栓后综合征：主要表现为肢体沉重不适、肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。

• 肺栓塞：下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致呼吸心脏骤停，危及生命，是深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。

检查

• 诊断深静脉血栓形成，主要依据体格检查、超声多普勒检查、静脉造影、CT血管造影及实验室检查。

体格检查

• 检查的目的是了解症状和体征，可初步判断病情。

超声多普勒检查

• 可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。

静脉造影

• 是诊断深静脉血栓形成的“金标准”。

CT血管造影

• 可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。

实验室检查

• D-二聚体升高可提示机体内有血栓形成。

诊断

• 医生主要依据症状、体征、超声多普勒检查、静脉造影、CT血管造影及实验室检查作出诊断。

• 一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张、皮温升高等症状。

• 查体示肢体下垂时肿胀和胀痛加重，抬高后减轻。局部有深压痛。局限在小腿部的深静脉血栓形成，做踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）。

• 彩色超声可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等血栓形成的征象。

• 静脉造影及CT血管造影可示造影剂闭塞或中断、充盈缺损、再通、侧支循环形成等血栓形成的征象。

• 实验室检查有D-二聚体升高等。

鉴别诊断

• 本病需与四肢动脉栓塞、急性弥漫性淋巴管炎、淋巴水肿、急性小腿肌炎、腓肠肌撕裂等疾病相鉴别。

• 仅通过症状表现不易区别，需到医院就诊，请医生检查和诊断。

• 医生主要通过症状、体征、超声多普勒检查、静脉造影、CT血管造影及实验室检查排除其他疾病，作出诊断。

治疗

• 治疗方法可分为非手术治疗和手术取栓两类，应根据病变类型和实际病期而定。

非手术治疗

• 一般处理：卧床休息、抬高病肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。病情允许时，穿医用弹力袜或弹力绷带后起床活动。

• 抗血小板药物：如阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫、丹参等，能扩充血容量、降低血液黏度，防治血小板聚集。

• 抗凝治疗：抗凝药物具有降低血凝功能，预防血栓形成、防止血栓蔓延，以利静脉再通。通常先用普通肝素或低分子肝素静脉或皮下注射，达到低凝状态后改用维生素K拮抗剂（如华法林）口服。

• 溶栓治疗：静脉滴注链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血栓。

手术治疗

• 取栓术：最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成的早期病例，取栓术的时机应在发病后3～5天内。对于病情继续加重，或已出现股部青肿，即使病期较长，也可施以手术取栓，力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、抗血小板治疗2个月，防止再发。

• 经导管直接溶栓术：是腔内治疗技术之一，适用于急性期中央型和混合型血栓形成，比经周围静脉给药溶栓更安全。

危害

• 肢体突然发生肿胀，伴有疼痛、浅静脉扩张、皮温升高等，影响生活和工作。

• 深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞。大块肺栓塞可以致死，小的局限性肺栓塞表现为呼吸困难、胸痛、咯血、低血压和低氧血症等，严重者发病急骤，可迅速处于晕厥状态。

• 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道和颅内出血。

• 血栓形成后综合征是最常见、最严重的并发症，发生在深静脉血栓形成后数月至数年。主要表现为肢体慢性水肿、疼痛、沉重，静脉曲张、色素沉着、纤维变性，重者形成局部溃疡，严重影响生活质量。

预后

• 如果患者的深静脉血栓形成未并发肺栓塞，预后相对较好。

• 治疗后的效果与发病原因的根治、患者的依从性等有很大关系。

• 出现深静脉血栓形成后综合征的患者需行进一步治疗。

预防

• 物理方法包括鼓励患者做四肢的主动运动和早期离床活动、抬高肢体、穿弹力袜等。

• 药物预防一般不推荐采用，但是为了阻止血栓形成可少量的用药。常见的药物包括抗血小板治疗，如阿司匹林、双嘧达莫等；小剂量肝素；低相对分子质量肝素；右旋糖酐40等。