脑脓肿

脑脓肿是由致病菌引起的脑部感染性疾病。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见，11岁以下占14%，11～35岁占67%，36～55岁占17%，56岁以上占1%。葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌等致病菌，通过血液或由头部感染灶蔓延入脑，导致脑脓肿。急性感染时，常出现全身中毒症状，如发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力等。脓肿较大者可有颅内高压症状：头痛明显、呕吐、嗜睡等。部分患者还可能出现神经系统表现，如偏瘫、一侧肢体麻木、说话不利索、视觉障碍、走路不协调、精神行为异常等。在脓肿尚未完全局限以前，应积极抗炎和控制脑水肿，主要是使用药物治疗。脓肿形成后，及早进行手术治疗。本病可并发化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、硬脑膜下腔积液、败血症、弥漫性血管内凝血等疾病。部分患者还可出现症状性癫痫、脑积水、肢体瘫痪、失语等后遗症。及时治疗，多数预后良好，但易遗留后遗症。

就诊科室

• 神经内科或神经外科

病因

• 本病的致病菌为：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌等。

血行感染

• 患有肺脓肿、脓胸、支气管扩张、急性细菌性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎等疾病时，致病菌可经血液侵入脑部，导致脑脓肿。

头部感染灶蔓延

• 头部外伤、颅脑手术后等，如果发生致病菌感染，也会引发脑脓肿。

• 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、颅内静脉窦炎以及面部感染等化脓性感染病灶，可直接向脑内蔓延，形成脑脓肿。

症状

• 脑脓肿的临床表现如下：

全身中毒症状

• 急性感染时，常出现全身中毒症状

• 发热

• 畏寒

• 头痛

• 恶心

• 呕吐

• 乏力

• 嗜睡或躁动

• 肌肉酸痛

颅内高压症状

• 脓肿较大者可有颅内高压症状

• 头痛明显

• 呕吐，可呈喷射性

• 嗜睡

• 表情淡漠

• 反应迟钝

神经系统症状

• 部分患者还可能出现神经系统症状，如：

• 偏瘫

• 一侧肢体麻木

• 说话不利索

• 视觉障碍

• 走路不协调

• 精神行为异常

检查

• 实验室检查、影像学检查等，可以帮助医生进行诊断。

实验室检查

• 血常规和血培养

  • 有助于医生判断患者是否存在感染，和感染的严重程度。

• 脓液检查和细菌培养

  • 通过脓液检查和细菌培养可以进一步了解感染的类型。

  • 同时进行药敏试验，其结果有助于医生选择敏感抗菌药物。

• 腰椎穿刺和脑脊液检查

  • 通过腰椎穿刺可了解是否有颅内压增高及增高程度，但颅内压增高明显者，尤其病情危重时，一般不做腰椎穿刺。

  • 脑脊液检查，也有助于医生判断感染的严重程度。

影像学检查

• 为进一步明确是否有脑脓肿，和脓肿的部位和范围，可依靠头颅CT或磁共振检查。

诊断

• 医生通过询问病史，结合临床表现、实验室检查和影像学检查，可以进行诊断。

• 近期有肺脓肿、脓胸、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等感染病史。

• 出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力等症状。

• 实验室检查：

  • 血常规检查，脓液检查和细菌培养，可以发现致病菌，确定致病菌类型。

• 影像学检查

  • 头颅CT

  • 脑脓肿的CT表现根据病变发展阶段而不同。在急性脑炎期，病灶呈边缘模糊的低密度区，有占位效应，增强扫描低密度区不发生强化。脓肿形成后初期仍表现为低密度占位性病灶，但增强扫描在低密度周围可呈轻度强化，表现为完整的不规则的浅淡环状强化。脓肿壁完全形成后，其低密度边缘密度较高，少数可显示脓肿壁，增强扫描可见完整、厚度均一的环状强化，周围有明显不规则的脑水肿和占位效应，低密度区为坏死脑组织和脓液。

  • 磁共振

  • 脑脓肿形成的时间不同，表现也不同。急性脑炎期，仅表现为脑内不规则边界模糊的长T1、长T2信号影，有占位征。当包膜形成完整后，T1显示高信号影，有时尚可见到圆形点状血管流空影。增强扫描可见完整、厚度均一的环状强化，内壁光滑，周围有明显不规则的脑水肿和占位效应，DWI像脓肿为高信号，有较高的诊断价值。

鉴别诊断

• 脑脓肿需要与脑膜炎、脑炎、脑积水、脑肿瘤等疾病进行鉴别。

• 如果出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力等症状，应及时到医院就诊，请医生进行诊断和治疗。

• 医生通过实验室检查、影像学检查可以进行诊断和鉴别诊断。

治疗

• 在脓肿尚未完全局限以前，应积极抗炎和控制脑水肿，主要是使用药物治疗。脓肿形成后，及早进行手术治疗。

药物治疗

• 抗生素

• 应根据致病菌的种类，对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择。

• 在细菌培养和药敏试验结果没有出来之前，医生会按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素，待结果出来后，会根据结果进行适当地调整。

• 脱水药物

• 主要用来降低颅内压，缓解颅内压增高的症状，预防发生脑疝。

• 常用脱水药物有高渗性脱水剂，如甘露醇、甘油溶液；利尿药物，如呋塞米、依他尼酸等。

• 激素

• 在应用抗生素的同时，也可应用肾上腺皮质激素，以改善和调整血-脑脊液屏障的功能，降低毛细血管的通透性，减轻脑脓肿周围的脑水肿。

• 首选地塞米松，静脉滴入或肌内注射。

• 支持疗法和对症处理

• 注意营养和维生素的补充，注意水、电解质与酸碱平衡的调整。

• 病程长、全身情况较差者需适当输全血、血浆和蛋白以改善全身状况，增加抵抗力，为手术创造条件。

手术治疗

• 脑脓肿包膜形成阶段脓肿包膜形成后，应在应用抗生素、脱水药物、支持疗法等处理的同时，可考虑施行外科手术治疗，根据脓肿的类型、部位、病情及技术、设备等条件，综合分析，选择最佳治疗方案。常用术式有：

• 脑脓肿穿刺术

• 脑脓肿导管持续引流术

• 脑脓肿切除术

危害

• 本病可并发化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、硬脑膜下腔积液、败血症、弥漫性血管内凝血等疾病。

• 部分患者还可出现症状性癫痫、脑积水、肢体瘫痪、失语等后遗症。

预后

• 预后与诊治是否及时、致病菌的毒力、感染源、患者年龄等因素有关。

  • 心源性、肺源性和多发性脑脓肿预后差；

  • 婴幼儿患者预后较成人差。

• 常遗留症状性癫痫、脑积水，各种神经系统病残，如肢体瘫痪、失语等后遗症。

预防

• 患有肺脓肿、脓胸、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等疾病者，应积极进行治疗，有助于减少脑脓肿的发生。

• 加强体育锻炼，增强体质，预防感染。

参考文献

• [1] 郝伟，陆林。精神病学。第8版。北京：人民卫生出版社,2018.

• [2] 江载芳，申昆玲，沈颖。诸福棠实用儿科学：下册。第8版。北京：人民卫生出版社,2015.