大面积脑梗死

大面积脑梗死是指脑部主要供血区血管闭塞，血液供应障碍，因缺血、缺氧导致大面积的脑组织缺血性坏死或软化。多见于45～70岁的中老年人。本病与高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等疾病有关，这些疾病可导致血管壁损害、血液成分及血流动力学改变，尤其是心房颤动可导致心脏内附壁栓子形成，一旦栓子脱落，进入脑动脉，便可阻塞血管，引起本病。主要症状为头痛、呕吐、不同程度的意识障碍等，可出现一侧肢体瘫痪，偏身感觉障碍，或者偏盲，优势半球会出现失语，非优势半球出现体像障碍。本病的治疗原则是溶栓、抗凝、降纤、保护脑组织等，治疗方法有药物治疗、介入治疗、手术治疗和康复治疗等。大面积脑梗死可以引起偏盲、偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫痪、脑疝、昏迷等；部分患者可并发肺部感染、心功能不全、肾功能障碍等，严重时可导致死亡。本病是缺血性脑卒中中最为严重的类型之一，预后较差，病死率高达53%～78%。经过治疗存活的患者，会遗留严重的神经功能缺损症状。

就诊科室

• 神经内科或内科、急诊科

病因

• 本病与高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等疾病有关，这些疾病可导致血管壁损害、血液成分及血流动力学改变，尤其是心房颤动可导致心脏内附壁栓子形成，一旦栓子脱落，进入脑动脉，便可阻塞血管，引起本病。

症状

• 大面积脑梗死的症状如下：

主观症状

• 头痛

• 头昏

• 头晕

• 眩晕

• 恶心

• 呕吐

• 运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷

脑神经症状

• 双眼向病灶侧凝视。

• 面瘫及舌瘫。

• 假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。

躯体症状

• 肢体偏瘫或轻度偏瘫

• 偏身感觉减退

• 步态不稳

• 肢体无力

• 大小便失禁

检查

• 确诊大面积脑梗死的检查主要有体格检查、CT检查、磁共振（MRI）检查、实验室检查等。

• 体格检查

  • 主要是判断是否有面部和肢体活动障碍，了解意识情况，是否有血压异常。

• CT检查

  • 可以明确脑组织坏死（即脑梗死）的部位、大小以及脑水肿的程度等，对诊断和治疗有重要的指导意义，但在发病24小时以内常不能发现病灶。

• 磁共振（MRI）检查

  • 该检查可以弥补颅脑CT在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像可以显示较大的闭塞血管，对诊断和治疗均有帮助。

• 实验室检查

  • 包括血、尿、便常规及生化检查等，可以判断是否有高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关疾病，有利于针对病因进行治疗。

诊断

• 医生主要通过临床表现、体格检查、CT检查、磁共振（MRI）检查等进行诊断。

• 患者有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等疾病病史。

• 主要症状为头痛、呕吐、不同程度的意识障碍等，可出现一侧肢体瘫痪，偏身感觉障碍，或者偏盲，优势半球会出现失语，非优势半球出现体像障碍。

• CT检查：发现有大面积的脑梗死。

• 磁共振（MRI）检查：脑组织梗死体积＞145毫升。

鉴别诊断

• 脑出血、脑肿瘤等疾病，与大面积脑梗死有着相似的症状，当出现头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语、偏瘫、偏身感觉障碍等症状时，不要自行诊断或用药，应该尽快到医院就诊，医生可以通过体格检查、CT检查、磁共振（MRI）检查、实验室检查等进行诊断，并进行针对性的治疗。

治疗

• 大面积脑梗死的治疗原则是溶栓、抗凝、降纤、保护脑组织等，治疗方法有药物治疗、介入治疗、手术治疗和康复治疗等。

一般治疗

• 需要卧床休息，不能进食时需要通过鼻饲途径保障营养供应。

药物治疗

• 发病后3～6小时要进行溶栓治疗，主要通过静脉途径给溶栓药，常用的药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

• 大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因，因此，需要使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常时可以使用甘油果糖和呋塞米。

• 如果有感染依据，可以适量应用抗生素，治疗呼吸道及泌尿系统感染。

• 如果有栓子来源证据，可以皮下注射低分子肝素或肝素制剂，可以防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成。

介入治疗

• 对于急性脑梗死的患者，若距离发病时间在4.5小时内，部分病人可在静脉溶栓的基础上进行动脉取栓治疗。

• 发病4.5～6小时，可以根据病情选择直接动脉取栓治疗。

• 脑部大动脉狭窄时，还会根据病情进行支架置入治疗。

手术治疗

• 如果脑梗死的面积较大，出现了严重的意识障碍危及生命时，需要由外科医生评估是否能进行外科手术，以便减轻脑水肿，防止脑疝行程，以挽救患者的生命。

康复治疗

• 出院后可以到相应的康复科或康复医院，在医生的指导下进行相应的肢体康复锻炼。

危害

• 大面积脑梗死可以引起偏盲、偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫痪、脑疝、昏迷等。

• 部分患者可并发肺部感染、心功能不全、肾功能障碍等，严重时可导致死亡。

预后

• 本病是缺血性脑卒中中最为严重的类型之一，预后较差。经过治疗存活的患者，几乎都会遗留严重的神经功能缺损症状。

预防

• 高血压患者，应将血压控制在合理水平。

• 积极治疗短暂性脑缺血发作。

• 保持良好的心态，避免情绪激动。

• 改变不良的生活习惯，避免不良嗜好，如吸烟、酗酒、暴饮、暴食等。

• 进行适度的体育活动，有益身心健康。

• 当气温骤变，气压、温度明显变化时，要特别小心，注意自我保护。

• 如突然出现一侧肢体麻木、软弱乏力、嘴歪、流口水、短暂的意识不清或嗜睡等症状时，要及时就医。