宫颈上皮内瘤变

子宫颈鳞状上皮内病变，是与子宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变，既往称为宫颈上皮内瘤变。2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类，将子宫颈上皮内瘤变（CIN1,CIN2，CIN3）更新为二级分类。即子宫低级别鳞状上皮内病变（LSIL），相当于CIN1。高级别鳞状上皮内病变（HSIL）,相当于CIN3和大部分CIN2具有癌变潜能。常见于25～35妇女。宫颈上皮内病变与高危型人乳头瘤病毒持续感染密切相关，其中，70%与HPV16和HPV18型相关。一般无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发现接触性出血。约60%子宫低级别鳞状上皮内病变可自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内发展为高级别鳞状上皮内病变，原则上无需处理，随访观察。在随访过程中病变发展或持续存在2年宜进行治疗。高级别鳞状上皮内病变可发展为宫颈癌，需要手术治疗。宫颈上皮内瘤变反应了子宫颈癌发生发展中的连续过程，如不及时发现及治疗，将会导致宫颈癌的发生。

就诊科室

• 妇科

病因

• 宫颈上皮内病变与高危型人乳头瘤病毒(HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（＜16岁）、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等因素相关。

• HPV感染

  • 约90%宫颈上皮内病变和99%子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中70%与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒癌蛋白，使抑癌基因失活或降解，继而通过一系列分子事件导致癌变。

• 性行为及分娩次数

  • 多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生相关。与有阴茎癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。

• 其他因素

  • 吸烟可增加感染HPV效应，避孕套有一定的保护作用。

症状

• 宫颈上皮内瘤变一般无特殊症状，偶有阴道排液增多，也可在性生活或妇科检查后发现接触性出血。

• 阴道排液增加，伴或不伴臭味。

• 接触性出血：在性生活或妇科检查后发现接触性出血。

检查

• 根据患者的症状、妇科检查可初诊，并结合辅助检查以确诊。其中宫颈筛查是发现宫颈上皮内瘤变及早期子宫颈癌的基本方法，包括子宫颈细胞学检查和HPV检测。

妇科检查

• 患者在非经期可以进行妇科检查，医生用扩阴器充分暴露宫颈，检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮、或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。

子宫颈细胞学检查

• TCT（宫颈液基薄层细胞学检查）是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞检查技术，医生用一个宫颈刷采集宫颈样本，置于一个装有细胞保存液的小瓶中，对宫颈细胞进行显微检测和诊断。

• 筛查应该在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，定期复查。

HPV检测

• 与细胞学联合检查应用于25岁以上女性的子宫颈筛查。

• 21～25岁女性细胞学初筛，细胞学为意义未明的不典型增生细胞（ASCUS）时进行高危型HPV筛查。

• 也可作为25岁以上女性的子宫颈癌初筛，阳性者细胞学分流，阴性者常规随访。

阴道镜检查

• 宫颈筛查有异常，如细胞学ASCUS伴有HPV检测阳性、细胞学LSIL及以上、或HPV16/18型阳性，建议行阴道镜检查。

子宫颈细胞活检

• 是确诊子宫颈鳞状上皮内病变的可靠方法。

• 任何肉眼可疑病灶或者阴道镜诊断为高级别病变均应进行单点或多点活检。

• 如需要了解宫颈管的病变情况，需要性宫颈管搔刮术。

诊断

• 医生通过了解患者病史、临床表现，结合宫颈细胞学及宫颈活组织检查，通常可做出诊断。

• 一般无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发现接触性出血。

• 检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮、或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。

• 子宫颈活组织检查确诊子宫颈低级别及以上的病变。

鉴别诊断

• 宫颈上皮内瘤变与细菌性阴道病、子宫颈浸润癌、慢性子宫颈炎等疾病有着相似的症状，因此患者在出现阴道流夜，接触性出血，应该及时到医院就诊，医生可以通过宫颈筛查等，进行诊断和鉴别诊断。

治疗

• 对宫颈上皮内瘤变的管理治疗目的主要是及时发现有可能发展为子宫颈浸润癌HISL及AIS（原位癌），并予以及时治疗，减少发生子宫颈浸润癌的可能性。

低级别鳞状上皮内病变（LSIL）治疗

• LSIL主要是CIN1和CIN2p16(免疫组化)阴性，多为HPV高危压型一过性感染，约60%LSIL可自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内发展为高级别鳞状上皮内病变。

• LSIL的处理原则上无需处理，随访观察。建议12月重复细胞学和HPV联合筛查，两项均为阴性，按照常规筛查。任意一项阳性行阴道镜检查，并按照病理学检查结果进行相应管理。

• 随访过程中病变发展或持续2年者进行治疗。

• 细胞学HISL，阴道镜检查充分者，可采用冷冻和激光等消融治疗。

• 若阴道镜检查不充分、不排除HSIL或颈管搔刮阳性者采用子宫颈锥切术。

高级别鳞状上皮内病变（HSIL）治疗

• HSIL可发展为浸润癌，需要治疗。

• 阴道镜检查充分这可用子宫颈锥切术或消融治疗。

• 阴道镜检查不充分者，采用子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术（LEEP术）和冷刀锥切术。

• 经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并其他妇科良性疾病手术指征的HSIL可行筋膜外全子宫切除术。

• 妊娠期女性，应除外子宫浸润癌，每10～12周密切随访，复查细胞学或阴道镜观察。产后6～8周复查。如随访中可疑浸润癌或产后复查CIN2以上病变，行诊断性或治疗型子宫颈切除术。

危害

• 宫颈上皮内瘤变反应了子宫颈癌发生发展中的连续过程，如不及时发现及治疗，将会导致宫颈癌的发生，严重威胁女性健康。

预后

• 经正规治疗后，可以阻断子宫颈浸润癌的发生。

预防

• 宫颈上皮内瘤变是可以预防的。

• 积极接种HPV疫苗，阻断HPV感染。目前有二价疫苗、四价疫苗和九价疫苗。三个疫苗均有良好的安全性和有效性。推荐在性生活之前接种完毕。

• 定期行宫颈癌筛查，早期发现宫颈上皮内瘤变，积极治疗高级别病变。

• 养成健康的生活方式，增强抵抗力。

• 洁身自好，固定性伴侣，正确使用避孕套，避免高危的性生活。