急性风湿热

急性风湿热是A组溶血性链球菌感染所致的结缔组织非化脓性炎症性疾病，较少见。发病率为0.15‰～0.82‰，儿童多见，发病高峰年龄为5～15岁，成年人多在约30岁发病。A组溶血性链球菌感染后引起免疫性炎症反应，导致心肌、心脏瓣膜、关节、皮肤等组织发生炎症反应。在症状出现前的1～3周，常有咽喉炎、扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的前驱症状，或患猩红热，可出现发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽、多汗、乏力、食欲缺乏、胸膜炎等。各个组织受损后出现相应的症状，可表现为心率加快、呼吸困难、心前区疼痛等心脏受损表现，关节的红、肿、热、痛，皮肤的环形红斑、结节等表现。治疗主要是使用抗生素清除链球菌感染，对症处理相关合并症和并发症。大多数患者积极治疗后2～3月内可痊愈，预后较好。未及时治疗可导致心脏瓣膜病，极少数患者出现掌指关节移位和半脱位等并发症。

就诊科室

• 风湿免疫科

病因

• A组溶血性链球菌与人体的心肌、心脏瓣膜、关节等组织存在交叉抗原，当机体发生免疫反应消除该细菌时，因为“识别”错误，导致正常组织也受到免疫细胞的攻击。

• 也可因免疫复合物在组织中的沉积，导致免疫性损伤。

症状

• 发病前1～3周可有咽喉炎、扁桃炎等链球菌感染的上呼吸道症状。受损组织主要包括心脏、关节、皮肤。

• 心脏受损可表现为心率加快、心前区疼痛、呼吸困难等。

• 关节主要为膝、踝、肘等大关节受累，对称性的多个关节出现红、肿、热、痛，功能障碍等。

• 皮肤受损主要表现为躯干及四肢近端的环形红斑，以及头皮、脊柱两旁、膝、踝关节附近出现的皮下无痛性圆形结节。

• 部分患者可出现突然发作的、不规则、急速短促的肢体不自主样舞蹈动作，称作舞蹈症。

检查

• 以下检查可明确链球菌感染以及相应组织受累的表现。

实验室检查

• 实验室检查可提示风湿处于活动期。

• 血常规检查

  • 白细胞和中性粒细胞升高，并有核左移现象，也可见轻度贫血。

• 血沉检查

  • 血沉增快

• C反应蛋白

  • CRP的升高较血沉增快出现早。

• 血清免疫学检查

  • 主要是检测血清中的补体，其检查结果，可以帮助医生确诊疾病。

• 溶血性链球菌培养

  • 链球菌感染最直接的证据是在咽部培养出A组R溶血性链球菌，

• 抗链球菌抗体滴度

  • 抗链球菌抗体滴度升高也是新近链球菌感染的可靠指标。

影像学检查

• 胸部X线

  • 胸部X线可表现为正常或有心影增大。

• 超声心动图

  • 可发现患者心脏增大，心瓣膜水肿和增厚、闭锁不全或狭窄，以及心包积液。

心电图

• 心脏受累可出现心电图异常。

诊断

• 主要根据临床表现和相关检查做出诊断。

临床表现

• 心脏炎、多发性关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节为最主要的诊断标准。

相关检查

• 链球菌感染最直接的证据是在咽部培养出A组R溶血性链球菌。

• 抗链球菌抗体滴度升高也是新近链球菌感染的可靠指标，链球菌感染后约两周左右，大多数风湿热患者滴度升高大于500U，4～6周时达高峰，8～10周后逐渐恢复正常。

• 血常规检查有白细胞和中性粒细胞升高，并有核左移现象，也可见轻度贫血。血沉增快，CRP的升高较血沉增快出现早。补体C3、C4在风湿热临床症状出现第二天即有变化，故对风湿活动性有诊断上的意义。

鉴别诊断

• 需要和表现为红、肿、热、痛的关节炎鉴别，包括类风湿关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎等。

• 需要和其他心脏炎症性疾病相鉴别，均可表现为呼吸困难、心前区疼痛等，包括病毒性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。

• 如有类似表现应该及时就医，医生通过相关检查做出诊断。

治疗

• 治疗主要是使用抗生素清除链球菌感染，对症处理相关并发症。

• 链球菌的清除首选青霉素，过敏者选用红霉素。

• 单纯关节受累者，首选解热镇痛抗炎药，如阿司匹林、布洛芬等。

• 已发生心脏炎者，用糖皮质激素治疗，如泼尼松等。

• 舞蹈症患者，避免刺激，适量使用镇静剂，如地西泮、巴比妥类等。

危害

• 较为严重的损害主要是心脏瓣膜功能的受损，少数患者可出现掌指关节移位和半脱位。

预后

• 经积极治疗后，70%的患者在2～3月内恢复。

预防

• 主要以预防A组链球菌的感染为主，可通过以下方式：

• 改善居住环境。

• 加强营养，增强体质。

• 接种有效的链球菌疫苗。