心力衰竭

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。^[1]

就诊科室

• 心血管内科或内科、心外科或外科、急诊科。

病因

• 几乎全部的心血管疾病最终都会发展成心力衰竭，一些内分泌代谢性疾病、结缔组织疾病、系统浸润性疾病等，也都会引起心肌的损害而引发心力衰竭。另外一些诱发因素也会引发心力衰竭。

原因

• 心肌损害

  • 冠心病会导致心肌细胞长期缺血缺氧，久而久之心肌细胞会坏死；心肌炎、扩张型心肌病、各种遗传性心肌病也会导致心力衰竭。

  • 其他疾病也会继发心肌细胞的坏死，比如糖尿病、心肌淀粉样变性、结缔组织病、心脏毒性药物继发的心肌损害等，一旦大面积的心肌细胞坏死，就会引发心力衰竭。

• 心脏负荷过重

  • 这也是导致心力衰竭的一个重要因素，心脏这匹小马拉不动身体这辆大车，长此以往，心肌细胞会出现“罢工”，如果负荷还不能减轻的话，心肌细胞就会大面积坏死，最终发展成心力衰竭。常见的导致心脏负荷过重的疾病有高血压、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、慢性贫血等。

诱发因素

• 在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：

  （1）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。

  （2）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

  （3）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。

  （4）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

  （5）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。

  （6）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。

分类

根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。

1.急性心力衰竭

是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。

2.慢性心力衰竭

是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。

临床表现

如果出现呼吸困难，咳嗽、咯血，浑身无力、头晕，尿量变少，食欲下降，下肢水肿等典型表现，说明你可能患有心力衰竭。

1.急性心力衰竭

（1）早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。

（2）急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

（3）心源性休克 1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。4）代谢性酸中毒和低氧血症

2.慢性心力衰竭

（1）左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。

呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸，提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。

（2）右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。

（3）舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF>40%～50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。

症状

• 如果出现了以下的症状或表现，你有可能是得了心力衰竭，请及时就医。

• 散步或打太极等轻微活动后，出现心慌、胸闷、呼吸困难等。

• 睡眠时因为憋闷而突然醒来，并且坐起后憋闷症状有所减轻。

• 咳嗽、咳痰并且咯血。

• 乏力、疲倦、头晕、运动耐量减低。

• 尿量明显减少，即使喝很多水尿量也不多。

• 出现明显的水肿，尤其以下肢水肿更为明显。

• 还可出现腹胀、食欲减退、恶心、呕吐。

检查

• 怀疑心力衰竭后，还需要做体格检查、心电图检查、影像学检查和实验室检查，帮助确诊疾病。

• 体格检查

  • 医生首先会为你做体格检查，体格检查异常是早期发现心力衰竭的关键，如果发现具有心力衰竭特征性的表现，则可以初步诊断本病。

• 心电图

  • 医生会给你做心电图，通过心电图的异常可以发现心肌是否缺血、心律是否失常等心衰的病因，间接帮助医生诊断心力衰竭。

• 影像学检查

  • 借助超声心动图，医生可以清晰地看到心脏内部的结构，方便评估心脏功能和判断病因，是诊断心力衰竭最常用的检查。

  • 医生通过胸部X线片能发现肺淤血，是确诊心力衰竭的重要依据。

  • 医生借助心脏磁共振可以评估心脏的运动能力，判断心力衰竭的程度。心脏磁共振检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，心脏磁共振是最好的替代影像学检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，心脏磁共振有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。

• 实验室检查

  • 如果你的血液中B型利钠肽、N末端B型利钠肽原、肌钙蛋白浓度增高，则证明你有可能患有心力衰竭。

  • 血液中甲状腺激素浓度异常，对本病的诊断有指导意义。

诊断

• 主要诊断的依据为原有基础心脏病的证据和循环淤血的表现，医生会结合你的病史、临床表现和检查结果做出诊断。

病史

• 患有高血压、冠心病、心肌炎、心脏瓣膜病、糖尿病、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症等疾病。

• 近期有过量体力活动或情绪激动，吃盐吃得太多，患有上呼吸道感染性疾病等。

检查结果

• 医生通过体格检查、心电图、影像学检查、实验室检查等，如果可以发现明显的异常时可以确诊本病。

• 体格检查

  • 视诊发现呼吸困难或颈静脉怒张（颈部的静脉鼓出）。

  • 触诊摸到肝大和水肿。

  • 听诊在心肺区听到异常声音。

• 心电图

  • 提示存在可能引起心力衰竭的原发病。

• 影像学检查

  • X线片发现肺淤血。

  • 超声心动图提示心脏结构和功能异常。

  • 心脏磁共振检查提示心脏运动能力有不同程度的下降。也可明确诊断心肌病、心脏肿瘤、心包疾病或先天性心脏病等。

• 实验室检查

  • B型利钠肽、N末端B型利钠肽原、肌钙蛋白浓度增高。

鉴别诊断

• 心力衰竭需要与一些其他类型的内科疾病进行区别，比如支气管哮喘，心包积液、心包炎和肝硬化等，这些疾病与心力衰竭的症状和表现上有很多相似之处。医生通过病史、心脏及血管症状，结合超声心动图、心脏磁共振等检查可以进行鉴别诊断。

治疗

• 1.急性心力衰竭

  一旦确诊，应按规范治疗。

  （1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。

  （2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

  （3）病情严重、血压持续降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

  （4）动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后好。

  （5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。

  2.慢性心力衰竭

  慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

  （1）病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。

  （2）改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。

  （3）正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。

  （4）监测药物反应 ①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（<3g/d）。②使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）每1～2周增加一次剂量，同时监测血压、血肌酐和血钾水平，若血肌酐显著升高[>265.2μmol/L（3mg/dl）]、高钾血症（>5.5mmol/L）或有症状性低血压（收缩压<90mmHg）时应停用ACEI（或ARB）。④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者，可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量，若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时，应减量。

  （5）监测频率 患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。

危害

• 心力衰竭会引起持续性的咳嗽、呼吸困难、全身无力、下肢水肿等症状，会严重影响生活和工作。

• 心力衰竭可引起内脏的淤血，比如胃肠道淤血会影响食欲，肝淤血会引起肝硬化。

• 心力衰竭如果不及时治疗还会引起心脏停跳，失去泵血功能，会危及生命，随时导致死亡。

预后

• 如果治疗及时、规范，大多数人的症状可以得到改善，病情的进展可以得到延缓。

预防

• 日常生活当中避免过度劳累，劳逸结合，不熬夜、保证充足睡眠。

• 戒烟戒酒或限酒，合理饮食，不暴饮暴食，坚持运动但不要过量运动。

• 患有基础疾病的人，需要坚持治疗原有的疾病，比如患高血压的人控制好血压，患有糖尿病的人控制好血糖，有甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症的人按时服药等。

日常护理

1.一般患者应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位。

2.限制体力活动，心力衰竭较重的患者以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。

3.一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，同时还要保证充足的睡眠。

4.少量多餐，低盐饮食，每日食盐不宜超过5克。

5.按医嘱服药；预防呼吸道感染；育龄妇女要做好避孕。心力衰竭

参考资料

[1] 心力衰竭-病因-治疗方法-鉴别，检查，预防，日常生活护理-注意事项-中国医药信息查询平台 · https://www.dayi.org.cn/symptom/1014849[引用日期2021-11-21]

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