食管胃底静脉曲张

食管胃底静脉曲张是常见的消化系统并发症。食管胃底静脉曲张是肝硬化患者最常见的并发症，也是最严重的并发症之一，约50%的肝硬化门静脉高压患者会出现食管胃底静脉曲张。当肝静脉压力梯度＞10mmHg时，门静脉会形成侧支循环来降低门脉压力，，食管胃底静脉曲张是主要的侧支循环，由于食管和胃底静脉丛管壁薄，周围支撑组织少，该静脉距门静脉主干最近，因此容易形成静脉曲张。食管胃底静脉曲张本身没有症状，但容易发生破裂出血。食管胃底静脉曲张破裂出血者的主要症状是呕血、黑便、头晕、心率加快、黑矇、晕厥等。食管胃底静脉曲张的治疗主要是降低门静脉压力、预防出血和出血的治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血是食管胃底静脉曲张最严重的并发症，每年会有5%～15%食管胃底静脉曲张者发生严重的食管胃底静脉曲张破裂出血，一旦发生破裂出血，患者会因大量失血导致休克，危及生命。食管胃底静脉曲张的预后与病因、肝脏储备功能及出血次数等密切相关。病情较轻、积极接受出血预防治疗者，预后一般良好。一旦出现食管胃底静脉曲张破裂大出血，未接受预防治疗者，病死率60%以上，预后差。

就诊科室

• 消化内科、普通外科、急诊科

病因

• 肝硬化所致门静脉高压是导致食管胃底静脉曲张的主要原因。

• 主要原因

  • 约50%的肝硬化门静脉高压者会出现食管胃底静脉曲张。

• 其他原因

  • 肝纤维化。

  • 非肝性脾大，如戈谢病、热带性脾大、Banti综合征。

  • 肝动脉-门静脉瘘。

  • 门静脉闭塞。

  • 脾静脉闭塞。

  • 肿瘤压迫。

  • 缩窄性心包炎。

症状

• 食管胃底静脉曲张者本身没有症状。一旦食管胃底静脉曲张发生破裂出血，主要症状是呕血、黑便、头晕、心率加快、黑矇、晕厥。

• 破裂出血者的主要症状

  • 呕血

  • 黑便

  • 头晕

  • 心率加快

  • 黑矇

  • 晕厥

检查

• 确诊食管胃底静脉曲张的检查主要是内镜检查、超声内镜检查和腹部增强CT。

• 内镜检查

  • 内镜检查是诊断食管胃底静脉曲张最可靠的方法。内镜检查可以清晰地观察是否存在食管胃底静脉曲张及严重程度。

• 超声内镜检查

  • 能根据食管、胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影的影像学特征作出准确的静脉曲张诊断，尤其适用于食管胃底静脉曲张的诊断。

• 腹部增强CT检查

  • 腹部增强CT的门脉血管成像，不仅能显示食管胃底静脉曲张，也能显示食管胃壁外的曲张血管，对门静脉高压的病因诊断也有一定帮助。

诊断

• 结合患者病史、症状、内镜检查、超声内镜检查，医生可以确诊食管胃底静脉曲张。

• 患者存在肝硬化、肝纤维化等肝脏疾病或非肝性脾大、心脏及血管病史。

• 食管胃底静脉曲张者本身没有症状。一旦发生破裂出血者，出现主要症状：

  • 呕血、黑便、头晕、心率加快、黑朦、晕厥。

• 内镜检查符合2008年中国杭州《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》提出的中国食管胃底静脉曲张分级标准：

  • 轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。

  • 中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。

  • 重度(G3)：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。

• 超声内镜检查显示特征的低回声血管腔影。

• 腹部增强CT检查显示食管胃底静脉曲张，门静脉增宽。

鉴别诊断

• 其他疾病如门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血，以及口腔、鼻、呼吸道出血等会出现与食管胃底静脉曲张破裂出血类似的症状。

• 医生一般通过患者病史、体格检查、内镜检查、超声内镜检查、腹部增强CT检查等排除其他疾病。

治疗

• 食管胃底静脉曲张的主要治疗方法是降低门静脉压力、预防出血和出血的治疗。

一级预防

• 轻度静脉曲张

  • 给予非选择性β受体阻断剂。1～2年复查1次胃镜。

• 中、重度静脉曲张。

  • 出血风险不大者，可用非选择性β受体阻断剂。对有β受体阻断剂禁忌证或不能耐受者，可行内镜下套扎术。

  • 出血风险较大者，可用非选择性β受体阻断剂或行内镜下曲张静脉套扎术预防首次静脉曲张出血，也可行内镜下硬化术注射治疗。

出血的治疗

• 液体复苏，主要是补液、输血、止血、监测生命体征和尿量。

• 药物治疗

  • 降低门静脉压力药物是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗手段，包括血管升压素和生长抑素，如垂体后叶素、血管升压素、施他宁、奥曲肽等。

  • H2受体阻断剂和质子泵抑制剂可提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等。

  • 抗生素可以减少再出血风险并降低感染率，提高生存率。

• 止血和防止再出血

  • 药物治疗无效者可给予三腔双囊管压迫止血，挽救生命。

  • 内镜下曲张静脉套扎术、内镜下硬化剂注射治疗可控制急性出血，防止再出血。

  • 经颈静脉肝内门-体分流术，适用于保守治疗效果不佳，外科手术后再发静脉曲张破裂出血，终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理者。

  • 手术治疗适用于药物或内镜不能控制出血或出血停止后24小时内复发出血时，手术治疗可能挽救Child-Pugh A级患者的生命。

二级预防

• 急性出血停止后，需给予患者二级预防，可减少再次出血和死亡风险。

• 非选择性β受体阻断剂。

• 内镜下曲张静脉套扎术。

• 内镜下硬化剂或组织胶注射治疗。

• 药物联合内镜治疗。

• 经颈静脉肝内门-体分流术。

危害

• 食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压者严重的并发症，每年会有5%～15%食管胃底静脉曲张者发生严重的食管胃底静脉曲张破裂出血。

• 一旦发生破裂出血，患者会因大量失血导致休克，危及生命。

预后

• 食管胃底静脉曲张的治疗效果与病因、肝脏储备功能及出血次数等密切相关。病情较轻、积极接受预防出血治疗者，预后一般良好。一旦出现食管胃底静脉曲张破裂大出血，病死率达60%以上，预后差。

预防

• 食管胃底静脉曲张的预防是以积极治疗原发病为主，如积极治疗病毒性肝炎、戒酒、控制肝硬化病情进展等。

• 一旦发现肝硬化，立即进行胃镜筛查。

• 调整饮食结构，需清淡饮食，避免辛辣刺激生硬食物，切忌饮酒。

• 对于已患有食管胃底静脉曲张者，需根据食管胃底静脉曲张分级标准，积极接受一级预防和二级预防。

参考文献

• [1] 潘国宗。中华医学百科全书临床医学消化病学。北京：中国协和医科大学出版社,2015.

• [2] 林果为，王吉耀，葛均波。实用内科学 第15版 下册。第15版。北京：人民卫生出版社,2017.