肝源性糖尿病

肝源性糖尿病属于消化系统疾病。多见于中老年男性。慢性肝炎、肝硬化及肝衰竭患者，在发病过程中可出现高血糖及糖尿，称为肝源性糖尿病。50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退，其中20%～30%最终发展为糖尿病。我国各型肝炎、肝硬化的发病率较高，因此由慢性肝炎和肝硬化引起的糖耐量减退或糖尿病并不少见，及时诊断和正确治疗异常的糖代谢对于有效地治疗各种慢性肝病和改善患者预后均十分重要。

病因

• 肝源性糖尿病是多种因素相互影响的结果，主要与以下因素有关。

• 感染因素

  • 肝炎病毒、寄生虫、细菌等。

• 非感染疾病

  • 自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性等。

• 药物

  • 异烟肼、利福平、磺胺等。

典型症状

• 乏力

• 食欲减退、厌油

• 腹胀

• 右上腹不适或疼痛

• 恶心、呕吐

• 皮肤、黏膜黄染

其他症状

• 多饮

• 多食

• 多尿

• 消瘦

检查

1.血常规

有脾功能亢进者可有血小板减少，白细胞减少，甚至全血细胞减少。

2.尿常规

尿糖阳性也可为阴性，黄疸者可有胆红素尿、尿胆原增加。

3.肝功能

白蛋白降低、γ-球蛋白增高。白/球蛋白比值倒置，转氨酶升高，凝血酶原时间延长以及胆红素增加等。

4.糖代谢实验

空腹血糖正常或轻度升高，以餐后血糖升高为著。糖耐量曲线呈高反应，血浆胰岛素增高。胰高血糖素增高，葡萄精刺激下的胰岛素释放试验。外周胰岛素反应增强、延迟。

• 诊断肝源性糖尿病的主要检查有血糖检查、肝功能检查、胰岛素释放试验等。

• 血糖

  • 空腹血糖、餐后2小时血糖、口服葡萄糖耐量试验等，可以判断体内血糖水平是否正常，帮助诊断。

• 肝功能

  • 了解肝功能是否正常，有助于诊断。

• 胰岛素释放试验

  • 测定胰岛素水平，可明确诊断。

诊断

• 根据肝病史、典型症状，结合血糖检查、肝功能检查、胰岛素释放试验等可做出诊断：

• 糖尿病发病前有慢性乙型肝炎或肝硬化等肝病史。没有糖尿病既往史及家族史。

• 多数患者先有乏力、食欲减退、厌油、腹胀、恶心、呕吐等肝病症状，然后出现消瘦、多饮、多尿等糖尿病症状。

• 空腹血糖轻度增高或正常，餐后2小时血糖＞11.1mmol/L；口服葡萄糖耐量试验2小时血糖＞11.1mmol/L，可确诊为糖尿病，若2小时血糖＞7.8mmol/L而＜11.1mmol/L，则诊断为糖耐量减低。

• 肝功能检查显示白蛋白减少，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）增高，血胆红素水平增加，血清前白蛋白降低，白蛋白降低，球蛋白增加，白/球蛋白比率倒置。

• 胰岛素释放试验提示，空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，且血清C-肽水平一般正常或下降，C-肽与胰岛素的比值下降等。

1.在糖尿病发生之前有明确的肝病史，有时与肝病同时发生。

2.无糖尿病既往史和家族史，糖尿病症状轻或无。

3.有明确肝功能损害的临床表现。

4.胰岛素释放试验显示，空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟。

5.血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变相关。

鉴别诊断

• 肝源性糖尿病与原发性糖尿病及胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所致继发性高血糖等，都可能会出现多饮、多尿、疲乏、无力等症状。因此，出现这些症状不一定就是肝源性糖尿病，需要及时就诊。医生主要通过进行血糖检查、肝功能检查、胰岛素释放试验等检查，排除其他疾病，做出诊断。

治疗

肝源性糖尿病治疗目的是控制耗能和分解代谢的连锁反应，促进肝脏对胰岛素和糖自身稳定调节作用的恢复，改善肝代谢功能、延长患者生命。治疗包括治疗原有肝病，及时纠正低钾、感染及停用损害糖耐量的有关药物，戒酒并注意发现及治疗潜在的血色病、慢性胰腺炎以及其他引起营养不良的原因。鼓励进食含高植物纤维的天然食品，减少单糖和饱和脂肪酸的摄入，利于降低餐后血糖增高反应。适当活动可刺激葡萄糖利用并使胰岛素敏感性增加。补充锌、B族维生素等对肝病糖耐量损害者有帮助。

慢性肝病患者需合理应用氨基酸制剂。血糖明显增高者可应用磺脲类口服降糖药，但应慎用氯磺丙脲。

• 肝源性糖尿病的治疗原则是：改善和保护肝功能，降低高血糖，缓解症状；纠正代谢紊乱；防止肝病及糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。主要治疗方式是一般治疗、糖尿病治疗、肝病治疗。

一般治疗

• 病情较重者需要卧床休息，平卧位可增加肝血流，有助于肝病的恢复；病情较轻者需要注意劳逸结合，过度劳累常会使原有的肝病恶化。

• 以低糖、低脂、高纤维素饮食为主，适当补充蛋白质。

• 避免输入大量葡萄糖及利尿剂，慎用噻嗪类利尿剂。

糖尿病治疗

• 胰岛素是降糖治疗的首选药物，可降低血糖，增高血清白蛋白水平，同时还可以促进肝细胞再生，阻止肝细胞损害。

• 超短效胰岛素能有效控制餐后高血糖，并有不易发生低血糖、注射时间灵活、使用方便等优点，应作为首选。

• 不用或少用二甲双胍、格列齐特缓释片等口服降糖药物。

肝病治疗

• 使用降酶、退黄药物，如护肝片、茵栀黄口服液等。

• 提高血浆蛋白水平，输注新鲜血浆，补充凝血因子、血小板、凝血酶原复合物。

• 核苷（酸）类似物可抑制病毒复制，抑制肝硬化进展，缓解病情。

危害

• 肝源性糖尿病可进一步加重肝糖代谢紊乱，血糖过高影响肝细胞修复，加重肝病，造成恶性循环，降低生存率。

预后

• 经过积极治疗后可改善症状，血糖可随肝病好转而恢复正常。

预防

• 积极治疗原发肝病。

• 避免长期使用噻嗪类利尿剂、普萘洛尔等药物。

• 定期体检，早发现、早诊断、早治疗。

临床表现

• 多数患者先有肝病症状而后出现糖尿病症状，少数亦可同时出现，有1/3可出现类似成年人糖尿病，有三多症、消瘦，但很轻微。

  1.肝病症状及体征

  多有食欲不振、厌油、腹胀、乏力、肝区不适或疼痛症状。查体可见肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝缩小或肿大、脾大，甚至有黄疸、腹水征阳性。

  2.糖尿病症状及体征

  可无临床症状和体征，仅实验室检查有糖尿病改变。少数患者可有多尿、多饮，多食常不明显，这与肝病者常有食欲减退有关。本病极少有酮症酸中毒。

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