类鼻疽

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌所致的地方性传染病，流行于东南亚和澳大利亚北部等热带地区。人主要是通过接触含有致病菌的水和土壤，经破损的皮肤而受感染。本病潜伏期一般为3～5天，但也有感染后数月、数年，甚至有长达20年后发病，即所谓“潜伏型类鼻疽”，此类病例常因外伤或其他疾病而诱发。临床表现复杂，有急性败血症者常伴多处化脓性损害，慢性者类似空洞型肺结核表现。病情一般较为严重，如不及时治疗，病死率甚高。

概述

类鼻疽是由类鼻疽伯克式菌所感染的疾病，是人畜共有的传染病，但人不会将此细菌传染给其他人或动物，动物也不会传给人或动物，主要以东南亚、大洋洲北部等热带地区为主要流行区域。类鼻疽病主要的传染途径，是由于皮肤伤口接触到收病原菌污染的土壤或水，但也可能经由吸入、食入受污染的土壤或水，或吸入受污染的尘土而受感染。

类鼻疽主要侵犯的器官是肺部，常造成肺炎、肺部空洞，也可能侵犯肝、脾、肾、皮肤等器官，其临床症状表现差异很大，从不显性感染到致命率极高的败血病都有可能；其他的临床症状包括恶寒、发热、咳嗽、血痰、下痢、出血斑等。

病因

发病原因

人接触污染的土壤，粪便，尿液或水，通过直接接触、呼吸道、消化道以及吸血昆虫叮咬等感染发病。人与人之间未见相互传染。类鼻疽杆菌在污染的土壤或水中生存能力较强，可存活1年以上。在自来水中也可存活28～44天。杆菌在其中是一种常居菌，在外环境中生长，不需要任何动物作为它的贮存宿主。以下几种情况均可感染：

（1）经皮肤伤口感染：直接接触污染的土壤，粪便，尿液或水，是主要传播途径。

（2）经呼吸道感染：吸入含有病原菌的尘土或气溶胶。

（3）经消化道感染：被病原菌污染的食物,。

（4）经吸血蚊虫叮咬感染：本杆菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道内繁殖，并保持传染性达50天之久。

病原体

类鼻疽假单孢菌（Pseudomonaspseudomallei）为革兰阴性菌，大小12～20um04～05um，有端鞭毛6～8根。在血琼脂上生长良好，缓慢溶血。本菌能使包括海洋动物在内的哺乳动物以及某些鸟类。实验动物中的金黄地鼠和豚鼠敏感，小白鼠不敏感。本菌外毒素为坏死毒素，内毒素具有免疫原性，其毒素可能是一种酶的作用。本菌有两种类型的抗原，1型具有耐热及不耐热抗原，主要存在于亚洲。2型仅具有不耐热抗原，主要存在于澳洲和非洲。国内间的交往频繁，本病自然疫源地分布面有扩大的趋势。

储存宿主

类鼻菌假单孢菌侵袭动物的范围极其广泛。野鼠、家鼠、豚鼠、兔、猫、狗、绵羊、猪、野山羊、家山羊、牛、马非人灵长类，骆驼、树袋鼠和鹦鹉都可以自然感染。家畜中以猪和羊易感。细菌可随感染动物的迁移而扩散，并污染环境，形成新的疫源地。

传播途径

人主要经伤口或呼吸道感染，引起急性和慢性疾患。临床表现复杂多样，患者如不及时诊断和合理治疗，病死率很高。

症状表现

潜伏期一般为3～5天，“潜伏型类鼻疽”在感染后数月、数年，甚至长达20年后发病。

临床表现：

1、急性败血型：细菌随血行散布到肺、肝、脾、肾、淋巴结、脑、骨、前列腺、皮下等器官组织，形成多发性脓肿。常伴有肺炎、肾衰竭、脑膜炎以及皮下脓肿等症，病死率可高达90%，即使使用抗生素治疗，仍有30%死亡。

2、亚急性型：感染常局限于1～2个组织器官，常见有肺炎、肺脓肿、脓胸、肺肉芽肿、肾盂肾炎、前列腺炎、肝、脾脓肿、皮肤溃疡、蜂窝织炎等。病程数周至数月不等。

3、慢性型：由急性型或亚急性型迁延而来，病程数年或数十年，主要为肺部损害。本病由人传给人罕见。

诊断

曾去过疫区的人若出现原因不明的发热或化脓性疾病均应考虑到该病。通过临床表现、微生物检查可作为确诊的依据。

并发症

败血症：发生进行性肺内播散或血源性播散可发展为败血症。

肺部疾病：肺脓肿、脓胸及肺部炎症。

心脑疾病：心包积液，脑化脓性感染，心脏化脓性感染。

腹腔内脏疾病：脾脓肿、肝脓肿。

骨和关节：骨髓炎、关节化脓性感染、骨化脓性感染。

其他：前列腺炎、前列腺感染、肾盂肾炎、软组织脓肿、皮下慢性脓肿等。

检查化验

1、间接血凝、补体结合、放射免疫等血清学试验

假鼻疽假单胞菌培养（该菌可在大多数实验室的培养基中生长，48~72小时可出结果）以及配对血清的血凝试验，凝集试验和补体结合试验有助于诊断。

（1）间接血凝试验、补体结合试验只能作为流行病学调查应用。实用价值不大。近来将类鼻疽杆菌的外毒素连接于细胞，测其外毒素抗体作为现症感染的标志，提高此试验的临床价值。

（2）酶联免疫试验：Dharakul在包被抗原方面作了改进，使用DNA片段分子量为30×103、19×103，作抗原和抗抗原IgG和IgM等单克隆方面的提纯，其诊断有效率为85%以下，误诊率和漏诊率均在15%。国内陈光远等对此又作了改进，采用2000bp特异抗原作间接ELISA包被抗原的研究，结果其诊断有效率提高到98%，漏诊率为3。9%，误诊率仅为1%。并认为以前后2次抗体呈4倍以上升高者为现症感染，下降者为既往感染。

（3）PCR技术，琼脂免疫扩散试验和荧光抗体技术检查等方法，目前较少应用。

2、细菌学分离或PCR（聚合酶链式反应）检测

取患者体液或血液，分离出类鼻疽杆菌培养。为需氧菌，能在普通培养基上生长良好，加入甘油可促进生长。在4%甘油营养琼脂上培养24h，形成正圆形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h后变为粗糙型，表面出现蜂窝状皱褶，并呈同心圆状，培养物有强烈的霉臭味。

3、细菌染色

普通染色常见两极浓染，用感染脏器样品制备的压印片染色时，可见菌体周围有不着色的白圈，即所谓伪荚膜。

4、血象

大多有贫血。急性期白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主。

5、胸部X线或CT检查

可示肺炎、肺化脓症（空洞）、化脓性胸膜炎等征象。X线检查常显示遍及全肺的、不规则的结节状阴影或是空洞。

鉴别诊断

本病临床症状复杂，易与肺炎、肺脓肿、肺结核、败血症、骨髓炎混淆。

急性期鉴别诊断：与伤寒、疟疾、葡萄球菌败血症和葡萄球菌肺炎相鉴别。

慢性型鉴别诊断：与肺结核、真菌、梅毒、鼻疽、布鲁氏菌病、绿脓杆菌、鼻疽菌等假单胞菌鉴别。

亚急性型：与结核病相鉴别。

治疗方案

对急性败血型病例必须采取强有力的治疗措施。发现类鼻疽杆菌对临床上常用的青霉素、链霉素、氯霉素、四环素、庆大霉素等有较强的耐药性，因而对败血型病例不能作为主要药物，推荐第三代头孢菌素中头孢他啶(2～4g/d)作为首选药物或联合其他广谱青霉素类药物或磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲恶唑）等。

贾杰等报道(1999年)从海南岛分离到类鼻疽杆菌15株，作抗菌药物敏感试验，其敏感率亚胺培南为93.3%，替卡西林、阿莫西林为73.3%；而头孢噻肟、头孢他啶仅为13.3%；磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲恶唑）、诺氟沙星、头孢替坦均为6.7%；其他抗菌药物均不敏感。

因而对本病治疗，推荐前三种抗生素较为妥当，即亚胺培南/西司他丁钠(成人1～2g/d)静脉滴注；替卡西林/克拉维酸钾(成人3.2g，3～6次/d)静脉注射或静脉滴注；阿莫西林(amoxicillin，成人500～1000mg，3～4次/d)口服或阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）(成人375～750mg)口服或1.2g，3～4次/d静脉注射或静脉滴注。

吴至成等报道从1例败血型中分离到类鼻疽杆菌作药敏试验，结果除亚胺培南敏感外，头孢他啶及磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲恶唑）也敏感，仍可选用。上述药物疗程一般需30～90天，亚急性型或慢性型病例的抗菌药物剂量是急性期的半量，但给药时间要更长些，并应根据抗菌药物的副作用，适当加以调整。有脓肿者宜作外科切开引流，对内科治疗无效的慢性病例，可采用手术切除病变组织或器官。

预后预防

预后：未作治疗的急性败血型类鼻疽，其病死率在90%以上，随着诊断技术和抗菌药物的不断改进，病死率已下降到30%左右。亚急性型或慢性型类鼻疽病死率较低，治疗后可下降至10%或更低。

预防：主要防止污染类鼻疽杆菌的水和土壤经皮肤、黏膜感染。在可疑染菌的尘土条件下工作，应戴好防护口罩。患者及病畜的排泄物和脓性渗出物应彻底消毒。接触患者及病畜时应注意个人防护，接触后应作皮肤消毒。疫源地应进行终末消毒，并须采取杀虫和灭鼠措施。对可疑受染者应进行医学观察2周。从疫源地进口的动物应予以严格疫。变态反应检查可适用于马属动物检疫重要措施，即采用粗制类鼻疽菌素经亲和层析法提纯制品，给动物点眼后分泌脓性眼眵者，判为阳性反应。