成神经细胞瘤

成神经细胞瘤又称神经母细胞瘤，是起源于交感神经系统的恶性肿瘤。成神经细胞瘤属于神经内分泌肿瘤，可发生于交感神经链的任何部位，最常发生的部位是肾上腺髓质，占50%左右，其次是腹部交感神经节。颈、胸、骨盆部位的交感神经嗜铬细胞也会发生。在儿童中，是第3位常见的恶性肿瘤，仅次于白血病、脑肿瘤。本肿瘤约50%发生在2岁以前的儿童，约2/3的患儿在5岁前获得诊断。随着B超诊断技术的提高，甚至在产前即可获得诊断。偶尔发生于成人。

简介

成神经细胞瘤（neuroblastoma）是儿童最常见的恶性肿瘤之一，占儿童肿瘤的10％，位居儿童恶性肿瘤第3位。仅次于血白病和原发性颅内肿瘤。成神经细胞瘤发病高峰为2岁左右，5岁内发病者占90％。

成神经细胞瘤是婴儿和儿童中最普遍的固化瘤疾病，源于肾上腺骨髓或者其他部位的交错神经薄膜中。肿瘤最普遍的位置在腹部，同时也经常出现在胸部、颈部、骨盆或其他位置。这种疾病一直困扰着科学家，因为它会导致多种不同的结果。在婴儿期发病通常不需治疗就可自愈，而在儿童期发病则有可能迅速恶化。

表现

临床症状取决于病变的位置和进展情况。患者常因腹部包块就诊。约70%的患者在初诊时已有转移，与转移有关的症状包括发热、全身不适、体重下降、骨痛、便秘或腹泻等。肿瘤压迫邻近器官可产生各种症状。发生于胸腹脊椎旁的交感神经节的肿瘤可产生脊髓压迫症，引起瘫痪；骶前成神经细胞瘤可引起尿频，排尿困难，便秘；胸部和纵隔部肿瘤可引起呼吸困难；颈部肿瘤出现霍纳综合征。肿瘤亦可分泌儿茶酚胺，引起高血压、多汗、心慌、心悸等症状。

在腰腹部常可触及或视见包块，腹部触诊包块呈结节状，固定，常超过腹中线。肿瘤转移到眼眶时，可发现眼球突出，眼眶上部出血；皮肤转移时可触及皮下结节；肝转移可使肝肿大；脑转移发生共济失调、斜视、肌痉挛。亦有转移到睾丸的报道。

此外，患者可出现两种较少见的临床综合征，即难治性腹泻综合征和急性肌痉挛脑病。发生腹泻的原因主要是肿瘤细胞可分泌血管活性肠多肽（VIP），肿瘤细胞分泌VIP是肿瘤成熟的指征。后者的临床特征是斜视眼阵挛、肌痉挛和躯体共济失调。推测其发生与小脑损害有关。肿瘤切除后，此综合征很快消失，但几个月后又可发生。

分期

1.Ⅰ期

肿瘤限于原发组织或器官。

2.Ⅱ期

肿瘤扩散到邻近的器官，但不超过身体中线，患侧的淋巴结可以受侵。

3.Ⅲ期

肿瘤扩散已超过中线，双侧区域淋巴结受侵。

4.Ⅳ期

有远处转移，主要侵犯骨髓，软组织和远处淋巴结。

5.Ⅳ～S期

是一个特殊类型，原发肿瘤限于Ⅰ期或Ⅱ期，但有远处转移。远处转移限于肝，皮肤或骨髓。但没有放射线所见的骨转移。这一期的患者多在1岁以内。

检查

1.实验室检查

70%～90%的患者尿儿茶酚胺及代谢产物增高，测定患者24小时尿香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）不仅对诊断，而且对判断疗效及复发均有帮助。VMA/HVA比值≥1.5，提示患者预后较好。亦有人测定患者尿中胱硫醚和血浆CEA，两者水平增高说明预后差，对诊断无特异性。

Ham等1981年发现血清铁蛋白水平与肿瘤预后有密切关系，测定血清铁蛋白水平增高者几乎多有骨转移，血清铁蛋白水平正常者预后较好。测定神经元特异性烯醇酸（NSE）水平对诊断和预后的判定有重要临床意义，一般成神经细胞瘤患者血清NSE水平增高，切除肿瘤后水平下降，复发后NSE水平再次升高。

2.影像学检查

影像学检查的目的是确定原发肿瘤的部位、肿瘤与周围脏器及大血管的关系和是否有远处转移，有助于肿瘤的分期，指导手术治疗。

（1）X线：腹部平片50%～60%的患者可见肿块阴影内有散在的呈斑点状钙化灶。有骨转移的病灶，其X线片上呈现溶骨性变化，且骨膜下有新骨形成。如果肿瘤起源于肾上腺，静脉肾盂造影片上可见患侧肾脏被推向外下侧，肾集合系统无破坏，肾功能多数正常。如果肿瘤起源于脊椎旁交感神经链，同侧输尿管向侧方移位，甚至压迫，使患侧肾积水，功能受影响。

（2）B超检查：可了解肿瘤大小和范围。一般成神经细胞瘤的B超特点是圆形或椭圆形，体积大，内部回声不均，有囊实性成分。彩超可示肿瘤血运丰富。发现散在的强回声提示肿瘤有钙化。通过彩超亦可了解肿瘤与大血管之间的关系。

（3）CT检查：对肿瘤定位和了解与周围结构的关系极为重要，同时可发现淋巴结转移灶和远处转移灶，定期检查对评价术后疗效亦有帮助。

（4）MRI检查：并非作为常规。如肿瘤与周围血管关系密切，肾上腺区肿瘤与肝脏和肾脏在CT片上关系不清时，MRI可从冠状位片上对进一步明确上述关系有较大的帮助。

（5）下腔静脉造影检查：如肿瘤体积大，呈浸润表现，与大血管关系密切，尤其下腔静脉有梗阻征象，MRI检查不能满意明确它们之间的关系，或为了手术需进一步了解下腔静脉梗阻的程度，是否建立了侧支循环，这时行下腔静脉造影对指导临床有重要意义。

（6）放射性核素骨扫描：可比普通X线片提早6个月发现骨转移灶。骨扫描常用99mTc，可发现不规则的溶骨性缺损和骨膜反应。

3.骨髓穿刺检查

约50%的成神经细胞瘤的患者骨髓受侵犯，故骨髓穿刺检查常可明确诊断。凡怀疑患成神经细胞瘤的患儿术前均应作骨髓穿刺活检。应注意骨髓腔有肿瘤侵犯，不一定伴有X线可见的骨转移灶。

病理

成神经细胞瘤由成神经细胞及其衍变的细胞构成。以细胞分化程度分为未分化、分化差和分化的成神经细胞医|学教育网搜集整理。根据成神经细胞、神经节细胞及神经纤维的成分多少分为成神经细胞瘤、节性成神经细胞瘤及怠性的神经节细胞瘤。

神经母细胞瘤为实性暗红色结节样包块，有假包膜，呈浸润性生长。常包绕下腔静脉、腹主动脉及分支和肾脏等重要结构。节性神经母细胞瘤和节性细胞瘤为灰白色，包膜完整，多为膨胀性生长。

致病

当人体11号染色体的一个特定区域的基因缺失时，其结果就是导致儿童多发性的侵略性癌症——成神经细胞瘤的形成。一个被称为MYCN的癌症诱导基因的扩增（拷贝数的非正常增加）会导致高危险性、高侵略性癌症的产生。然而，大多数的侵略性成神经细胞瘤都没有MYCN基因的扩增。因此，11号染色体遗传物质缺失的检测就是确定高危险性成神经细胞瘤，并制定正确治疗策略的最好依据。

现在，究竟是什么原因导致在11号染色体特定的q23区域中的基因缺失还是不清楚。然而，该位置遗传物质的缺失很明显地移除了肿瘤抑制基因的保护效应，从而“允许”了肿瘤的生长。研究表明，染色体缺失的病人3年后有66％的成活率，而那些没有缺失的癌症患者则有83％的成活率。

治疗

研究表明，在对患有成神经细胞瘤的儿童进行最初评估的期间，应该对其遗传缺失进行检测，从而可以指导医师做出最适当的反应，并提出更好、更有针对性的治疗方案以达到最好的治疗效果。

成神经细胞瘤占所有小儿科癌症总数的10％，已成为不容忽视的问题。它通常以实体癌肿瘤的形式发生在儿童的腹部或胸部。一些成神经细胞瘤是低危险性的，并且通过外科切除肿瘤之后就可治愈。然而，另一些则更具侵略性，更能抵抗最初的治疗，并且在切除之后又会复发。正确识别成神经细胞瘤的危险程度能够让医生采取适当、正确的措施去治疗不同侵略性的癌症，以至不会过度治疗低危险性的癌症患者，也不会低估癌症侵略性而使治疗不足。

预后

成神经细胞瘤的预后与肿瘤生长的部位、患者年龄、分期、组织分化程度等因素有关。一般生长在颈部、纵隔、肾盂的肿瘤比腹部的肿瘤预后好。患儿的年龄越小，其预后越好。年龄小于6个月，Ⅱ期或Ⅳ～S期肿瘤常可自发消退。亦有人发现成神经细胞瘤可分化为良性神经节细胞瘤。肿瘤细胞分化程度越高，预后越好。淋巴结受累，血浆铁蛋白水平高和血浆NSE水平高等因素提示预后较差。