多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（简称PCOS或PCO，或称多囊性卵巢综合征）是一种影响全球近一成女性的内分沁失调。[1]是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。病征包括月经稀发或闭经、慢性无排卵、不孕、多毛及痤疮等。因持续无排卵，严重情况下会使子宫内膜过度增生，增加子宫内膜癌的风险。治疗方案选择非常复杂，针对不同症状改善和生育要求而不同。需要长期的关注。PCOS的病因尚不清楚，涉及的病理机制非常复杂。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。

概述

多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是育龄妇女较常见的内分泌症候群。1935年，Stein与Leventhal首先描述双侧卵巢肿大者伴不孕、多毛与肥胖等表现，称为Stein-Leventhal综合征。

随着临床研究的深入，组织学上具有多囊卵巢伴无排卵和（或）多毛症的临床症候群范围不断扩大。1963年，Goldziether总结187篇共1079例PCOS资料，发现其中有许多非典型病例，如无多毛，甚至有排卵功能。随着检测技术的发展，认识到多囊卵巢并非一种独特的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的

分类

根据PCOS国际诊断标准（详见诊断部分）诊断的PCOS可以进行亚型分型，以便于个体化治疗选择：

1型：经典PCOS，超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；

2型：超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵；

3型：NIH标准PCOS，高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；

4型：同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵，此型也被称为经典PCOS。

发病原因

遗传学因素

多囊卵巢综合征是一种常染色体显性遗传，或X一连锁（伴性）遗传，或基因突变所引起的疾病。多数患者染色体核型46，XX，部分患者呈染色体畸变或嵌合型如46，XX/45，XO；46，XX/46，XXq和46，XXq。

肾上腺萌动假说

chom（1973）认为，多囊卵巢综合征起源于青春前肾上腺疾病，即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律紊乱，LH/FSH比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚、抑制卵泡发育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。

临床表现

发生于育龄妇女，22～31岁约占85%。 

月经稀发、月经过少、继发性闭经约占60%，无排卵月经、月经过多、过频或功能性子宫出血者约占20%。

多毛，约占70%，以上唇、两臂、下肢为显著，乳周、下腹中线可有1至数根长毛。 　　

肥胖，约占30%，或只有体重增加，而肥胖不明显。 

不孕，约占75%，以原发性不孕较多见。 

妇科检查，约67%的病人可触及一侧或双侧卵巢。 

症状

月经失调及不孕：少部分轻度多囊卵巢综合征患者可能会有规律的排卵，可表现为月经正常，但临床上多数多囊卵巢综合征患者以月经稀发居多，闭经次之，也有相当比例的表现为功能性子宫出血。多数患者表现为原发不孕，部分为继发不孕。

超重或肥胖：60%以上的多囊卵巢综合征病人超重或肥胖，多囊卵巢综合征患者常常伴存高雄激素血症、高胰岛素血症和黑棘皮症等，称为高雄激素-胰岛素抵抗-黑棘皮综合征。

雄激素过高征象：多数多囊卵巢综合征患者的多毛，以性毛为主。多分布于上唇须、乳晕周围，毛发延及肛周、腹股沟以及股骨上端，有的上延至腹中线，并且毛发较浓密。

检查

激素测定

1、促性腺激素：约75%患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。 

2、甾体激素：

雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。由于SHBG降低使游离态雄激素升高。 

雌激素总量可达140pg/ml，雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。 

肾上腺DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml，17羟孕酮也增高，正常腹腔镜，以直接观察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等治疗。 

CT和磁共振

以鉴定和除外盆腔肿瘤。 

剖腹探查

以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。

诊断

一、稀发排卵或无排卵；n

二、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；n

三、超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2－9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；n

上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。n

治疗

一般治疗

病人应该积极进行锻炼，减少高脂肪、高糖食物的摄取，降低体重。这样可以促使雄激素水平下降，对恢复排卵有利。

药物治疗

药物治疗可以对抗雄激素的作用，促使卵巢排卵。使用的药物主要是口服避孕药，药物同时可以调整月经周期。一般服用3-6个月左右，经过激素所平检测正常后就可以停止服药。 

如果上述两种方法效果都不好，就需要考虑腹腔镜手术治疗。在腹腔镜下，手术穿刺卵泡，使雄激素水平下降，从而达到治疗目的 。 

患者一般在症状得到控制后都可以恢复排卵，从而怀孕。但有部分患者也会复发，这需要定期到医院进行检查。需要指出的是，多囊性卵巢综合症持续的时间越长就越难治疗，因此，一旦有相关的症状，应该及时到医院就诊，以免延误病情。

并发症

可并发子宫内膜癌、2型糖尿病、高血压、心血管疾病等。

预防

近年来（截止2013年），对PCOS的治疗观念已不仅仅限于促排卵和妊娠。

PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的肯定关系，使保健问题进入了这类研究其重要性日益突出。

使用胰岛素增敏剂，如美迪康和曲格列酮，不仅可改善机体胰岛素抵抗，而且可明显改善排卵和受孕，而其蕴涵的真实意义可能还远不至于此。因为增进机体组织细胞的敏感性和稳定性，比单纯的促排卵重要的多。

1.过胖的多囊卵巢患者应科学减肥

过胖的多囊卵巢综合征患者（BMI>24）应以有效而健康的方式减重：包含每天约少500大卡热量摄取，使体重能以每月约降2公斤的安全速度进行。

2.多囊卵巢综合征治疗要优化饮食

饮食调整是PCOS重要的辅助治疗，除总热量外，对于到达标准体重或原本不胖的患者，选择食物都应小心。为免控制饮食造成吸收不足，应视情况每天补充500～1500毫克（mg）钙片和一颗含400微克（mcg）叶酸的综合维他命、每日水分应达8杯水量；为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼；鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质源。

疾病预后

PCOS患者子宫内膜问题

（1）子宫内膜增生：包括单纯型增生，复杂型增生以及不典型增生，增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜和子宫内膜癌是PCOS患者子宫内膜可能出现的病理改变。有文献报道，PCOS患者中子宫内膜癌发生率是正常人群的10倍，年轻的子宫内膜癌患者中有19%-25%合并有PCOS。PCOS患者子宫内膜增殖症发生率为35%。这主要是由于患者长期无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激而没有孕激素的保护作用，促使子宫内膜增生。

（2）子宫内膜癌：年轻子宫内膜癌患者中有19%～25%患有PCOS，PCOS患者发生内膜癌的可能性是正常年轻妇女的4倍。近年来研究发现，肥胖、高胰岛素血症、高雄激素血症也是子宫内膜癌的高危因素。高雌激素、高胰岛素、高游离IGF－1与高雄激素血症共同影响子宫内膜，增加流产及子宫内膜异常增生甚至癌变的可能。IR使患胰腺癌、肝癌、结肠癌、乳腺癌及子宫内膜癌等肿瘤的危险性增加。在一项对345例PCOS妇女的研究中发现，PCOS妇女患子宫内膜癌风险明显增高，(OR5.3)，但肥胖可能是一个混杂的因素。PCOS患者体内存在IR已成为共识，约50%～70%患者伴有IR。文献报道以IR为主的2型糖尿病患者患子宫内膜癌的相对危险性是正常人3～4倍，而在PCOS患者，其肥胖、高胰岛素血症发生率明显高于正常人群。PCOS内分泌代谢紊乱与子宫内膜癌的潜在关系非常复杂，推测可能是由于其代谢紊乱所致子宫内膜病变的发生，但尚需跨学科的研究来进一步阐述。

PCOS患者的代谢相关问题

（1）胰岛素抵抗：胰岛素抵抗与PCOS患者病情轻重直接相关，即使是体重正常的PCOS患者也存在一定程度的高胰岛素血症和餐后血糖异常或糖耐量受损，报道有50-70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗，说明胰岛素抵抗与PCOS患者生殖功能异常关系密切。文献报道其患病率与评估胰岛素抵抗方法的敏感性有关，改善生活方式和药物治疗均可以有效改善胰岛素抵抗的状态。口服糖耐量试验（Oral glucose tolerance testing， OGTT）和胰岛素释放试验是一种更好地评估糖耐量和胰岛素抵抗的方法。

（2）糖耐量受损和2型糖尿病：这是PCOS中超重病人的主要并发症。虽然空腹血糖多正常，但服糖后胰岛素释放增加，且糖代谢异常。一项英国的流行病学研究显示进行卵巢楔形切除术的PCOS妇女，其糖尿病的发病率明显增加。其它美国和欧洲的研究结果也证实这点。肥胖的PCOS妇女较非PCOS妇女从血糖正常到发展为糖耐量受损或糖尿病的进程明显快。还有文献报道PCOS患者2型糖尿病的发病风险增加5-10倍，同时糖耐量受损(impaired glucose intolerance， IGT)的风险也增加，PCOS妇女IGT的患病率为31%-35%，2型糖尿病的患病率为7.5%-10%，这些都远远高于正常人群中的患病率。一项初步的研究显示PCOS糖耐量正常者只有10%在2-3年内发展为2型糖尿病，而IGT PCOS患者则有30%，明显高于一般人群中5%左右的妇女2型糖尿病死亡患病率。

（3）脂代谢异常：高甘油三脂血症、低密度胆固醇脂蛋白浓度增高和高密度胆固醇脂蛋白降低在PCOS患者中均非常常见，特别是在肥胖的PCOS患者中。纤溶酶原激活抑制因子-1可能也增高，这提示一种慢性炎症存在于PCOS患者中的可能。

（4）心血管疾病：PCOS妇女中与心血管疾病（CVD）发病风险相关的一些因素（如肥胖、糖尿病、IR、高血压、血浆纤维蛋白原活性抑制因子、超声检查颈动脉内中膜厚度）也增加，这提示PCOS患者发展为CVD的风险增加，但目前的流行病学研究结果并没有显示PCOS史的妇女中年冠心病患病率增加。一项应用血管造影方法进行检查的流行病学调查发现，PCOS的年轻妇女冠状动脉狭窄发生率明显高于同龄女性。PCOS妇女超声检查中发现其它大血管阻塞发生也较早。然而，一项英国的根据医疗记录和死亡证明进行的调查，结果显示PCOS病史的妇女心肌梗死或其他心脏疾患的发生率并不增加。其他流行病学调查也未见冠心病发病率增加的报道。