卵巢恶性肿瘤

卵巢癌是非正常细胞在卵巢内或卵巢附近不断生长所致，包括多种病理类型。其中最常见的是卵巢上皮癌，占卵巢恶性肿瘤的70%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤，约占20%和5%。

病因

• 卵巢癌病因尚不清楚，目前报道，年龄、遗传、生育、内分泌、遗传等因

• 素与卵巢癌的发病相关。

• 年龄因素

  • 上皮性卵巢癌很少发生于年轻女性，在围绝经期和绝经后是发病的高峰期。卵巢的生殖细胞恶性肿瘤常发生于青少年时期的青年女性。

• 遗传因素

  • 5%～10%卵巢癌患者发病具有一定的遗传倾向，但是其余大部分不具有明显的遗传倾向。

• 生育及内分泌因素

  • 独身、未生育和生育较少的女性容易发生卵巢癌。有报道显示，未生育女性卵巢癌风险增加一倍，有不孕史患者卵巢癌风险也增加。月经初潮推迟、月经期提前可能促进卵巢癌的因素，口服避孕药和分娩使卵巢癌风险降低。

• 环境因素

  • 既往放疗史、滑石粉接触史、腮腺炎病毒感染可能与卵巢癌风险增加有关。

• 其他因素

  • 高脂饮食和低蔬菜饮食是卵巢癌高危因素，吸烟增加卵巢癌风险（但较肺癌和心血管疾病风险小）。子宫切除和输卵管结扎可阻断炎症，与卵巢癌风险降低有关。

症状

上皮癌早期症状不明显，晚期主要症状为腹胀、腹部包块、腹腔积液及其他消化道症状，部分患者出现消瘦、贫血等恶液质表现。恶性生殖细胞肿瘤早期出现症状，常出现发热、突发腹痛伴有恶心呕吐，约60～70%的患者就诊时属早期。

临床表现

1.症状

（1）卵巢上皮癌

早期多无明显症状，约70%患者发病时已是晚期，晚期患者的常见症状如下。

腹胀：主要因肿物增大或合并腹、盆腔积液导致。

腹痛：卵巢恶性肿瘤可能由于肿瘤内的变化，如出血、坏死、迅速增长而引起一定程度的腹痛。

消瘦：晚期患者可伴有体重下降。

（2）卵巢恶性生殖细胞肿瘤

卵巢恶性生殖细胞肿瘤的症状与上皮癌有所不同，早期即出现腹部包块、腹胀，常可因肿瘤内出血或坏死感染而出现发热，或因肿瘤扭转、肿瘤破裂等而出现急腹症表现。其中60%~70%的患者就诊时属早期。

2.体征

（1）盆腔包块：卵巢恶性肿瘤双侧生长者占75%，而卵巢良性肿瘤双侧者仅占15%。

（2）腹腔积液：虽然卵巢良性肿瘤如纤维瘤亦可并发腹腔积液，但卵巢恶性肿瘤合并腹腔积液者较多。

腹腔积液

• 下腹不适、腹胀、食欲下降。

• 部分短期内腹围迅速增大，伴有乏力、消瘦。

• 肿块压迫出现大小便次数增加。

• 出现胸腔积液者，可有气短、难以平卧。

异常阴道出血

• 出现不规则阴道流血或绝经后出血

增大淋巴结

• 腹部肿块多为双侧，实性或者囊实性，表面凹凸不平，活动差，伴有腹腔积液

• 直肠子宫陷凹处结节或者肿块

• 上腹部肿块及腹股沟、腋下或锁骨上肿大的淋巴结。

检查

• 根据患者的临床表现可初诊，并结合辅助检查以确诊。

影像学检查

• 卵巢癌的主要影像学检查方法包括超声检查（经阴道/经腹部超声）、CT扫描、MRI扫描，可以明确肿瘤形态、侵犯范围，有助于定型诊断，如怀疑邻近器官受侵和远处转移，可相应行胃肠道造影检查、静脉尿路造影检查和胸部CT检查等。综合应用以上术前的影像学检查方法，可实现对卵巢癌术前临床分期、术后随访观察和治疗后疗效监测。

• 超声检查

  • 超声检查是卵巢癌筛查的首选检查方法，可以明确卵巢有无占位病变，判断肿瘤良恶性。也可用于治疗后定期随访，廉价和无辐射是最大的优势。彩色多普勒有助于观察肿瘤内部血供情况。

• 腹盆腔CT扫描

  • 腹盆腔CT扫描是卵巢癌最常用的检查方法，CT扫描速度快，一次屏气就同时完成腹部和盆腔的扫描，对于评价肿瘤范围及转移有重要价值，可辅助临床分期，是首选的检查方法。

• 盆腔MRI

  • 盆腔MRI鉴别卵巢良恶性肿瘤准确度可达83%～91%，有助于确定盆腔肿物起源，并辅助CT进行卵巢癌的术前分期，可以协助对患者术前评价，结合血清CA125检测进行术后复发预测和评价。

• PET-CT

  • PET-CT是先进的功能影像学检查手段，能够反应病灶的代谢状况。治疗前PET-CT显像有助于卵巢良恶性的鉴别诊断，有利于发现隐匿的转移灶，使分期更明确，PET-CT同步CT扫描有助于小病灶的检出。但PET-CT价格较高，不推荐未常规检查。

  • 胃肠镜检查

    必要时行胃肠镜检查，排除胃肠道原发肿瘤。

肿瘤标志物

• 血清CA125

  • 最为常见的卵巢癌肿瘤标志物，80%血清CA125水平升高，但近半数早期病例并不升高，不单独用于早期诊断，更多用于病情监测和疗效评估。

• 血清HE4（人附睾蛋白）

  • 和CA125联合应用来判断盆腔肿块的良、恶性。HE4对卵巢癌的诊断特异度高于CA125。不受月经周期及绝经状态影响。

• ROMA指数

  • ROMA指数是指将CA125和HE4的血清浓度测定与患者绝经状态相结合的一个评估模型，取决于CA125、HE4的血清浓度、激素和绝经状态。

• 其他指标

  • 血清AFP（甲胎蛋白）升高、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、LDH（乳酸脱氢酶）升高见于恶性生殖细胞肿瘤。β-HCG（人绒毛膜促性腺激素）升高见于卵巢非妊娠性绒毛膜癌。

组织病理学检查

• 大多数卵巢恶性肿瘤合并腹水及胸腔积液，行腹水或胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞。

• 组织病理学检查是诊断的金标准。

胃肠镜检查

• 盆腔肿块需要排除胃肠道原发性肿瘤卵巢转移，血清CA199、CEA升高显著的患者需要进行胃肠镜检查，排除胃肠转移性肿瘤。

腹腔镜检查

• 作为一种微创手术，对盆腔包块、腹水患者需要排除其他疾病，可行腹腔镜探查活检，避免不必要的开腹手术。还可以用于判断是否实现满意的减瘤手术。

诊断

1.早期筛查

约20%卵巢癌可在其早期获得确诊，一般通过如下程序发现：

（1）常规妇科健康体检；

（2）因某些症状到医院就诊；

（3）卵巢癌筛查：常用手段包括经阴道超声检测（TVUS）与血清CA-125检查。

2.辅助检查

（1）肿瘤标记物：CA12-5（卵巢上皮性癌的标记物）；AFP （甲胎蛋白，对内胚窦瘤有特异性价值）；CA199、CEA（在粘液性卵巢癌中常升高）等。

（2）超声检查。

（3）CT。

（4）MRI。

（5）PET-CT扫描等。

• 医生通过了解患者病史、临床表现，结合辅助检查，通常可做出诊断。

• 患者有腹胀、腹部包块、腹腔积液、消瘦、乏力及阴道出血、大小便次数增加、腹泻、便秘不适。

• 超声、盆腹腔CT、盆腔MRI检查提示盆腔包块、侵犯范围等。

• 血清肿瘤标志物CA125、HE4等升高显著。

• 通过细胞学检查或腹腔镜探查活检行组织病理学检查，是诊断的金标准。

分型

• 目前多接受卵巢癌的二元理论将卵巢癌分为两种类型，即Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌。

• Ⅰ型卵巢癌包括低级别卵巢浆液性癌、低级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢透明细胞癌、黏液性癌。I型卵巢癌多局限于一侧卵巢，经过良性-交界性-低度恶性的渐进发展过程，肿瘤生长缓慢，对化疗不敏感，但临床诊断时多为早期。

• Ⅱ型卵巢癌包括高级别卵巢浆液性癌、高级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢未分化癌和癌肉瘤。大多确诊时已为进展期，临床经过迅速，侵袭性强，发现时往往已有盆腹腔的广泛性播散、种植。

分期

• 卵巢恶性肿瘤临床分期现多采用FIGO 2013年手术-病理分期，用以估计预后和比较疗效。

• Ⅰ期 病变局限于卵巢。

• Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢并有盆腔内扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌。

• Ⅲ期 肿瘤累及单侧或双侧卵巢或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外。

• Ⅳ期 超出腹腔外的远处转移。

鉴别诊断

• 发现盆腔包块，应该及时到医院就诊，需与子宫内膜异位症、盆腔炎性包块、卵巢良性肿瘤、盆腹腔结合、卵巢转移性癌做鉴别。患者应该及时到医院就诊，排除其他疾病，做出诊断。

治疗

1.治疗原则 

手术联合化疗是卵巢恶性肿瘤的主要治疗手段，此外还有靶向治疗、内分泌治疗、放射治疗等也具有一定的疗效。

2.手术治疗

手术目的：切除肿瘤、明确诊断、准确分期、判断预后和指导治疗。

手术原则：

（1）下腹正中纵切口的开腹手术可用于全面分期手术、 初始减瘤术、间歇性减瘤术或二次减瘤术。

（2） 术中冰冻病理检查有助于明确诊断，确定手术范围。

（3） 在经选择的患者，有经验的妇科肿瘤医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。

（4）腹腔镜有助于评估初治患者能否达到满意减瘤术，如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。

（5）如果卵巢上皮癌患者比较年轻，要求保留生育功能，对于ⅠA、ⅠC期卵巢上皮癌（低级别浆液性癌、G1子宫内膜样癌）、性索间质肿瘤可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。有生育要求的任何期别的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，如果子宫和对侧卵巢正常，都可以保留生育功能。

（6）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

3.化学治疗

（1）鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗中参与临床试验。

（2） 在任何初始治疗前，有生育要求，需要保留生育功能者有必要咨询生殖专家。

（3）开始化疗前，确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。

（4）应密切观察和随访化疗患者，及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间监测患者的血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。

（5）化疗结束后，需要对治疗效果及并发症进行评估。

（6）紫杉醇联合铂类是卵巢癌一线化疗方案。

4.靶向治疗及免疫治疗

近年来，针对聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）等的靶向治疗取得了较大的进展，有助于延长患者的生存期。PARP抑制剂已有多种，继奥拉帕利（Olaparib）首个获得美国FDA的批准用于复发卵巢癌后，Niraparib、Rucaparib也获批了卵巢癌的适应证。美国NCCN指南推荐PARP抑制剂作为铂敏感复发卵巢癌化疗有效后的维持治疗，有效改善铂敏感复发性卵巢癌患者的生存获益，降低疾病进展或死亡风险。尤其是BRCA突变的铂敏感复发卵巢癌患者获益更多。PARP抑制剂的安全性较好，大部分患者能持续治疗，不良反应较轻，临床易于处理。另外，在PARP抑制剂治疗肿瘤出现进展后，可以根据患者的情况再次选择化疗。现有的研究显示，服用PARP抑制剂进展没有影响再次化疗的疗效。免疫治疗主要是免疫检查点抑制剂，包括PD-1/PD-L1抑制剂及CTLA-4的抑制剂。目前的研究表明，单药有效率在10%左右，联合其他药物的疗效有待进一步研究。

5.放射治疗

卵巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大，卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌中度敏感，无性细胞瘤最敏感。但由于化疗效果好，腹、盆腔放疗的副作用较大，放疗已很少用于卵巢恶性肿瘤的初始治疗。

化疗

• 上皮性癌对化疗敏感，及时广泛转移也能取得一定疗效。

• 辅助化疗是初次手术后进行，杀灭残余的癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期。

• 新辅助化疗是术前进行，对晚期患者病灶扩散较大的，不能手术的患者，可以先化疗，使肿瘤缩小，为达到满意的手术创造条件。

靶向治疗

• 作为辅助治疗的手段，用于初次化疗的联合用药和维持治疗。

• 抗血管生成药物贝伐珠单抗，是美国食品药品监督管理局唯一批准地用于抗卵巢癌的抗血管生成药物。在化疗期间和化疗药物同步应用，如有效，在化疗结束后单药维持给药。

• PARP抑制剂：包括奥拉帕尼、尼拉帕尼、卢卡帕尼。其中奥拉帕尼利用于晚期卵巢上皮癌有BRCA基因突变的患者，一线维持治疗的研究显示了极其卓越的疗效。

放射治疗

• 目前放疗用于部分复发卵巢癌的姑息治疗。治疗价值有限。

其他治疗

• 免疫治疗是卵巢癌治疗的新的方向，目前还在探索阶段。

• 在无法耐受化疗或化疗无效地复发患者，可考虑激素治疗。

• 中医中药治疗可贯穿于整个卵巢癌患者的各个治疗阶段，可以制定个性化的治疗方案，配合西医补充来完善卵巢癌治疗。

危害

• 卵巢癌死亡率位于女性生殖道恶性肿瘤之首，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。由于难以早期诊断以及对于耐药复发卵巢上皮癌缺乏有效治疗，卵巢上皮癌总体预后较差，影响患者生活质量和生命。

转移性

• 卵巢癌主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官。淋巴道也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝。

预后

• Ⅰ期卵巢癌患者生存率可超过90%。晚期卵巢癌预后差，易复发。

• 卵巢癌易复发、反复换药化疗是多数晚期卵巢癌患者临床治疗脱离不了的怪圈，不仅严重影响患者的生活质量，且化疗空窗期越来越短。

• 化疗副作用严重和耐药、治疗难以为继，患者出现不可控制的全身广泛转移、肠梗阻、危及生命。

预防

• 研究表明，长期口服短效避孕药、曾经哺乳喂养一个或多个孩子、26岁前生完第一个孩子，积极治疗月经紊乱、减少人工流产，足月妊娠可以降低卵巢癌的风险。

• BRCA1和BRCA2胚系突变携带者在一生发生卵巢癌风险高，是卵巢癌的高危人群，完成生育后接受降低风险输卵管-卵巢切除术，可降低卵巢癌发生风险，还可降低绝经前女性乳腺癌的发生风险。

• Ⅰ期卵巢癌患者生存率可超过90%。定期筛查，早期发现和诊断卵巢癌有重大意义。目前，CA125和超声检查均不能达到满意筛查结果，还需进一步探索。

• 70%卵巢癌患者确诊时已是晚期。专家提醒高危人群应每年筛查。^[1]

参考资料

[1] 70%卵巢癌患者确诊时已是晚期！专家提醒高危人群应每年筛查 · 头条[引用日期2021-05-09]

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