肾积水

由于泌尿系统的梗阻导致肾盂与肾盏扩张，其中潴留尿液，统称为肾积水。因为肾内尿液积聚，压力升高，使肾盂与肾盏扩大和肾实质萎缩。如潴留的尿液发生感染，则称为感染性肾积水；当肾组织因感染而坏死失去功能，肾盂充满脓液，称为肾积脓或脓肾。造成肾积水的最主要的病因是肾盂输尿管交界处梗阻。

就诊科室

• 泌尿外科或外科、小儿外科

病因

• 各种原因引起肾盂输尿管连接处梗阻，影响尿液排出，尿液潴留于肾盂内，导致压力增高，肾盂扩张积水。常见的原因如下：

• 肾盂输尿管连接部先天性发育异常，导致肾盂壁肌肉的蠕动波不能顺利通过连接部到达输尿管，从而影响尿液的输送。

• 肾盂输尿管连接处瓣膜形成。

• 肾盂输尿管外异位血管压迫，导致管腔狭窄。

肾积水的原因分先天性与后天性两种，以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。

1.先天性的梗阻病因

（1）节段性的无功能由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，影响了此段输尿管的正常蠕动，造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处，则形成先天性巨输尿管，后果为肾、输尿管扩张与积水。

（2）内在性输尿管狭窄大多发生在肾盂输尿管交界处，狭窄段通常为1～2mm，也可长达1～3cm，产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过多的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。

（3）输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构此可为先天性也可能为后天获得，常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段，儿童与婴儿几乎占2/3。

（4）异位血管压迫位于肾盂输尿管交界处的前方，其他有马蹄形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。

（5）输尿管高位开口可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄。

（6）其他先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。

2.后天获得性梗阻

（1）炎症后或缺血性的瘢痕导致局部固定。

（2）膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化后，最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。

（3）肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物，可为原发也可能为转移性。

（4）异位肾脏。

（5）结石和外伤及外伤后的瘢痕狭窄。

临床表现

患者往往长时期无症状，直至出现腹部包块和腰部胀感时才被注意。包块多在无意中发现，一般有囊性感。疼痛一般较轻，甚至完全无痛。但在间歇性肾积水病例（由于异位血管压迫或肾下垂引起）可出现肾绞痛，疼痛剧烈，沿肋缘、输尿管走行放射。多伴有恶心、呕吐、腹胀、尿少。一般在短时间或数小时内缓解，随之排出大量尿液。检查时可触到增大的肾。如为巨大肾积水，其张力可不很大。

肾积水并发感染，则有脓尿和全身中毒症状，如寒战、发热、头痛以及胃肠功能紊乱。有的患者以尿路感染为最初症状，凡对尿路感染治疗效果不好的患者，一定要注意梗阻因素的存在。梗阻严重时，炎性渗出物不能经尿排出，尿内无白细胞，但此种情况下局部疼痛和压痛都更明显。

胀大的肾积水较易受到外伤的影响，轻微损伤即可能引起破裂和出血。尿液流入腹膜后间隙或腹膜腔即引起严重反应，包括疼痛、压痛和全身症状。

症状

• 大部分的肾积水，是在母体妊娠期间行产前超声检查时发现。

• 在围产期保健行超声检查，可以早期发现胎儿的肾积水。

• 小儿生后出现体重不增，血尿，呕吐，发热等。

• 成人多表现为腹部包块。

检查

• 确诊肾积水，主要依靠影像学检查。

• 腹部超声

  • 是肾积水首选的检查方法，其诊断准确率接近100％。

• CT平扫加增强，

  • 可以显示梗阻的部位、积水的程度、肾皮质厚度，帮助判断引起梗阻的原因。

  1.B型超声波检查

  B超检查方法简单，无损伤，有助于诊断明确。还可以显示积水肾剩余肾脏组织的形态，也对了解尿路情况（肾盂、肾盏及梗阻近端输尿管）有帮助。

  2.利尿性肾图

  利尿性肾图是近年来肾积水诊断手段中被十分重视的一项检查。对明确早期病变（有无肾积水），判定肾积水是否需要手术治疗及肾功能损害状态均有帮助。特别是单肾积水比较轻，或双肾积水一侧严重，一侧较轻，较轻肾积水是否需手术治疗则更有价值。利尿性肾图并可作手术（肾盂成形术）后功能恢复的监测手段。

  3.肾盂流动压力测定

  也是近年临床上认为有价值的检查方法之一，其意义与利尿性肾图相似。

  4.尿路造影及其他检查

  对积水肾功能状况估计是极为重要的。对于手术是否需要进行，手术方式以及术后肾脏功能恢复的机会等，均有极重要的意义。

  5.影像学检查

  积水肾剩余肾实质厚度超过1.5cm者，肾有保留价值。

诊断

• 医生诊断肾积水，主要依据影像学检查。

• 围产期保健超声检查是重要的诊断依据，可以显示胎儿的肾盂扩张积水。

• CT检查显示，肾盂扩张积水，肾皮质变薄，还可以显示异位的血管。

鉴别诊断

• 肾积水需要和多发性肾囊性病相鉴别。多发性肾囊性病者，肾功能大多已完全丧失，CT显示无肾实质残留。

• 如果发现胎儿肾积水，出生后需要及时去医院就诊，请医生进行检查和诊断。医生主要通过影像学检查，进行诊断和鉴别诊断。

治疗

• 手术是治疗肾积水的可靠方法。

• 腹腔镜下肾盂成形术

  • 首选腹腔镜下肾盂成形术治疗。具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、遗留瘢痕小等优点。

• 开放肾盂成形术

  • 对于没有腹腔镜设备的医院或较为复杂的病情，也可以行开放肾盂成形术。

• 小儿肾积水比较轻者，出生后应定期复查。6个月后，如肾脏仍有积水并且进行性增大，应及时手术治疗。

• 在复查的过程中，如果肾积水稳定，没有进行性的增多，可暂不手术，动态观察。

肾积水的手术治疗应早期进行。合理的应用整形手术，纠正肾盂输尿管连接部异常，争取肾功能的较大恢复。肾积水严重，肾功能破坏十分严重，而对侧肾正常者，可作积水肾切除术。

手术的原则是梗阻较轻，肾盂肾盏扩张不严重时，作单纯矫形手术；扩张明显者，应切除病变的狭窄段及过度扩张的肾盂，再作吻合术；更严重者作肾切除术。

双肾积水治疗上要更慎重，要尽一切可能保留肾脏。一般有几种情况：

1.一侧肾积水严重

一侧较轻：可先治疗严重的一侧。以免发生肾功能不全，手术成功后可为对侧手术时增加安全性。较轻侧要慎重判定手术适应证，必要时可严密观察。

2.两侧肾积水严重

可分期治疗，但仍以先处理较重侧为好。

3.两侧肾积水轻

要仔细分析，确定手术适应证。

危害

• 可合并感染，出血，影响肾功能，从而影响小儿的生长发育。

• 长期肾积水，严重影响肾脏的功能，甚至导致肾功能的丧失，双侧肾积水者可以导致尿毒症。

预后

• 肾积水如果进行及时手术治疗，预后好。早期、规范治疗，对于取得满意的治疗效果有重要意义。

预防

• 规律的产前检查

  • 妊娠期规律的超声检查，可以早期发现胎儿肾积水。

• 定期复查

  • 出生后定期超声检查，动态观察积水的发展变化。

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