肾髓质坏死

肾髓质坏死是指肾乳头及其邻近的肾髓质发生的缺血性坏死。常由糖尿病、尿路梗阻、肾盂肾炎、镇痛剂肾病、镰状血红蛋白病等疾病引起。临床表现有寒战、高热、腰痛、尿频、尿急、血尿等。本病的治疗原则是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。肾髓质坏死引起的寒战、高热、腰痛、尿频、尿急等症状，会严重影响患者的生活和工作；还可能引起中毒性休克、尿毒症等并发症；少数患者的病情可能出现恶化，甚至死亡。肾乳头不能再生，预后主要取决于发病时肾乳头损害的严重程度。积极治疗后，大多数患者的预后良好，少数暴发型患者可发生昏迷或死亡。

就诊科室

• 肾内科或内科

病因

• 肾髓质坏死常由糖尿病、尿路梗阻、肾盂肾炎、镇痛剂肾病、镰状血红蛋白病等疾病引起。

• 糖尿病

  • 糖尿病是最常见的与肾乳头坏死相关的疾病，据有关资料显示，50%～60%的肾髓质坏死患者患有糖尿病。肾乳头坏死复发的病例多数为糖尿病患者。

• 梗阻性肾病

  • 据有关资料显示，梗阻性肾病占肾髓质坏死病因的15%～40%。

• 肾盂肾炎

  • 严重的肾盂肾炎是肾乳头坏死的常见病因之一，特别是发生在糖尿病或尿路梗阻患者的肾盂肾炎。

• 滥用镇痛药

  • 滥用镇痛药，特别是含有非那西汀的镇痛合剂以及大剂量的其他镇痛药的应用，可引起肾乳头坏死。据有关资料显示，在美国，镇痛药占肾髓质坏死病因的15%～20%；而在镇痛药普遍滥用的国家，镇痛药可占肾髓质坏死病因的70%。

• 血管炎

  • 移植肾排斥引起的血管炎可使供应乳头的血管阻塞，导致乳头缺血坏死。此外，原发疾病如糖尿病、镰刀细胞血红蛋白病等，也可引起移植肾乳头坏死。

症状

• 肾髓质坏死可以分为急性、亚急性、慢性。

急性肾髓质坏死

• 起病急骤，常继发于尿路感染或尿路感染反复发作；

• 临床表现为寒战、高热、腰痛、肉眼血尿等，肾区（后腰部）有压痛及叩击痛，严重者可有肾绞痛；

• 病情迅速恶化时可出现脓毒血症征象，有中毒性休克、少尿或无尿等，还可能出现昏迷乃至死亡。

亚急性肾髓质坏死

• 病情不如急性重，病程可达数月，坏死的乳头脱落可引起尿路梗阻，肾绞痛较多见，并可出现进行性肾功能减退。

慢性肾髓质坏死

• 起病隐袭，病程可达数年，常出现尿频、夜尿增多、尿液浓缩功能和酸化功能障碍、持续血尿和脓尿、进行性肾功能减退等症状。

检查

• 确诊肾髓质坏死的检查主要有尿液检查、B超、X线等。

• 尿液检查

  • 主要是对尿液进行检查，可以发现是否有血尿、蛋白尿、泌尿系统感染、肾乳头坏死组织等异常情况，有助于医生了解病情，对临床诊断、疗效判断和预后有着十分重要的作用。

• B超

  • 可以发现是否有梗阻性肾病，有辅助诊断的作用。

• X线

  • 可以发现肾乳头部位是否有坏死，有助于诊断。

诊断

• 医生主要通过病史、尿液检查、影像学检查等进行诊断，具体的诊断依据如下：

• 有慢性间质性肾炎、肾盂肾炎、集合管出口受阻、上尿路梗阻等病变。

• 尿液检查发现坏死的乳头组织。

• 静脉肾盂造影发现肾乳头部位有环状阴影或缺损，髓质或乳头钙化阴影，肾影缩小和轮廓不规则。

鉴别诊断

• 慢性梗阻性肾病、肾结核、髓质海绵肾等，与肾髓质坏死有着相似的症状，出现寒战、高热、腰痛、尿频、尿急、血尿等症状时，不要自行诊断或用药，应该尽快到医院就诊，医生可以通过体格检查、实验室检查和影像学检查等进行诊断，并进行针对性的治疗。

治疗

• 肾髓质坏死的治疗原则是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病，控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉、止痛、止血等对症治疗；终末期肾病时采用血液净化治疗。

积极治疗基础疾病

• 如有糖尿病，需要积极控制血糖、血脂、血压；

• 有尿路梗阻者，需要早日解除梗阻；

• 服用镇痛药者，应该尽快停用镇痛药；

• 有镰状细胞病或巨球蛋白血症者，需要治疗原发病、稀释血液、减少血液黏稠度。

积极控制感染

• 无论是原有肾盂肾炎的基础疾病，还是在其他疾病基础上新发的肾盂肾炎，都应积极控制感染；伴有复杂因素如结石、血块、坏死组织块引起的尿路梗阻及留置导尿管者，也应积极处理。

增加肾脏血流量

• 可能使用低分子右旋糖酐或肝素、尿激酶及小剂量多巴胺、双嘧达莫、维生素E等药物治疗，可以增加肾脏血流量，改善髓质血供，减轻肾脏损害。

解痉、止痛、止血

• 肾乳头坏死组织脱落时，常出现血尿，出血明显时，需要进行止血治疗，大量出血时，需要输注新鲜血或浓缩红细胞；

• 坏死组织、血块阻塞输尿管时，可出现肾绞痛，可使用阿托品、哌替啶等药物解痉、止痛；

• 还可能插入输尿管导管，用尿激酶冲洗肾盂或留置引流，并可由此注入抗生素；

• 如无水钠潴留，就需要多饮水，加强输液，促使坏死组织或血块排出。

血液净化治疗

• 双侧广泛肾乳头坏死时，可出现急性肾衰竭，必要时需要进行血液净化治疗。

其他治疗

• 脱落的乳头常能自动排出，很少需要外科手术，但是发生持续大量血尿的个别严重病例需要进行肾切除治疗。

• 单侧急性肾乳头坏死，如呈暴发性感染，或者乳头坏死大量血尿不止，或者引起严重梗阻，可作病肾切除。

• 有过敏反应者，可能需要肾上腺皮质激素治疗。

• 合并水电解质酸碱平衡紊乱、高血压时，需要积极纠正紊乱、控制血压。

危害

• 肾髓质坏死引起的寒战、高热、腰痛、尿频、尿急等症状，会严重影响患者的生活和工作。

• 还可能引起中毒性休克、尿毒症等并发症。

• 少数患者的病情可能出现恶化，甚至死亡。

预后

• 肾乳头不能再生，预后主要取决于发病时肾乳头损害的严重程度。积极治疗后，大多数患者的预后良好，少数暴发型患者可发生昏迷或死亡。

预防

• 积极治疗糖尿病、尿路梗阻、肾盂肾炎、镇痛剂肾病、镰状血红蛋白病等原发疾病。

• 注意休息，适当锻炼。