急性血行播散性肺结核

急性血行播散型肺结核是一种危重结核病，由原发型肺结核发展而来，也可由其他结核干酪样灶破溃到血源引起。该病多见于儿童，成人亦可发生。随着人口老龄化和老年人寿命的延长以及结核病疫情的回升，老年血行播散型肺结核病有增多趋势。急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现。应予以积极的抗结核治疗。若能早期合理的抗结核治疗，大多数患者的肺部病灶可逐渐吸收好转，甚至完全吸收不留痕迹。该病并发症多且严重，半数以上患者并发结核性脑膜炎，其次为结核性浆膜炎(胸膜炎、腹膜炎、心包炎)。其他如肠结核、肾结核、皮肤结核、骨关节结核等儿童也较为常见。预后良好，随着化学疗法的进展，血行播散性肺结核经过有效的合理治疗，大部分可以治愈。经4～8周后，粟粒状阴影可以完全吸收，X线胸片不留明显痕迹。

就诊科室

• 呼吸内科、传染科

病因

• 结核杆菌血行播散引起血行播散性肺结核。大量结核菌短期内进入血循环则发生急性血行播散性结核病，而少量结核菌多次间断侵入血循环则引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。

• 大多数急性血行播散性肺结核是原发结核感染后发生的。

症状

• 急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现。

• 呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。

• 消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等，此外，女性患者尚有闭经等表现。

• 合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。

检查

• 需要做体格检查、痰结核杆菌涂片或培养、X线、CT等检查。

• 体格检查：可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。

• 痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。而且痰菌阳性受诸多因素影响，如痰标本选留不当，查痰次数少，病变间歇排菌，引流支气管阻塞等。

• 胸部X线：早期可能没有典型X线征象，或只有透明度减退往往在发病1～3周后始有典型征象。

• 胸部CT:对早期粟粒性阴影的显示，优于普通胸片，因此当疑为粟粒型肺结核时，应行胸部CT检查。

• 其他检验：包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD 皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义。

诊断

• 根据临床表现、结核菌素试验、结核接触史、X线胸片检查、痰和胃液检查等，可做出诊断。重症结核病因机体免疫反应低下，结素试验可为阴性。

• 临床表现为咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现，也会有结核中毒症状，如盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现。

• 胸部X线：早期呈弥漫网织状阴影，发病两周后出现细小结节状阴影，大小形态基本一致，两肺广泛分布，多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影。

• 胸部CT：两肺满布针尖大小、高密度病灶，大小较一致，密度均匀，边界清楚，密集度因病情轻重而不同。纵隔窗则斑点阴影隐去。

鉴别诊断

• 如果是小儿急性血行播散性肺结核，则应与肺炎、肺脓肿相鉴别。如是中老年人患急性血行播散性肺结核，则应与肺癌、原发性肺结核、肺脓肿等鉴别。

治疗

全身治疗

• 卧床休息，加强营养，尤其是蛋白质和维生素的供给。对症及支持治疗，可少量多次输血，每次25～50毫升，以增强机体抵抗力。

• 饮食应以清淡为主，伴有合并症的患者应给予对症处理。严重患者、营养不良者应给予支持疗法，多次小剂量输血和血浆等。饮食尤应注意蛋白质和维生素的增加。

药物治疗

• 应积极抗结核治疗。若能早期合理抗结核治疗，大多数患者的肺部病灶可逐渐吸收好转，甚至完全吸收不留痕迹。

• 肺部病灶一般于治疗后2～10周开始吸收，半年左右可完全吸收，部分患者可形成纤维化或钙化。

• 目前治疗结核病，即早期、联用、适量、规律、全程。目前选择化疗方案以菌阳化疗方案进行，多采用9～12个月疗程的方案，由于血播性肺结核为结核菌血行播散的结果，故化疗方案仍以异烟肼(H)、利福平(R)，吡嗪酰胺(Z)三个药为主要药物，辅助链霉素(S)或盐酸乙胺丁醇(E)，疗程为1年，强化期为2～3个月。巩固期为至少包括H、R的9～12个月的方案。

危害

• 急性血行播散性肺结核患者的病情危重，具有较高的肺外结核发生率，应及时给予抗结核治疗。小儿发生该病一般体质较弱，容易出现脑水肿。而老年患者因具有较多的慢性病或基础疾病，肝、肾功能异常以及器官功能衰退等，增加治疗难度，严重时可危及生命。

预后

• 多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。

预防

• 控制传染源，减少传染机会：结核菌涂片阳性患者是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者是预防结核病的根本措施。

• 定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少人们感染结核的机会。

• 普及卡介苗接种：实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。