急性脑梗死

急性脑梗死是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。急性脑梗死多见于中老年人。急性脑梗死是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化或血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也可因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减，而导致相应支配区域的脑组织软化、坏死。急性脑梗死主要表现为头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂、一侧偏盲，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难、说话不清、恶心、呕吐等症状，严重者很快昏迷不醒。急性脑梗死主要使用溶栓治疗及对症治疗。急性脑梗死可并发肺部感染、心功能不全、肾功能障碍等，严重时可危及生命。急性脑梗死经及时有效治疗，预后较好；若治疗不及时或症状较重则预后较差。

就诊科室

• 神经内科或内科、急诊科

病因

• 急性脑梗死的主要危险因素如下。

• 高血压。

• 冠心病。

• 糖尿病。

• 高脂血症。

• 吸烟、饮酒、肥胖。

• 高半胱氨酸血症。

症状

• 起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，起病在数小时或1～2天内达到高峰。

• 头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂、一侧偏盲，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难、说话不清、恶心、呕吐等症状，严重者很快昏迷不醒。

检查

• 确诊急性脑梗死依靠头颅CT、头颅磁共振成像、脑血管造影等。

头颅CT

• CT扫描是诊断脑梗死较方便、价廉的检查，它可明确脑组织坏死的部位、大小、脑水肿的程度等，有助于诊断及治疗；但脑梗死CT显影较迟，可做出血的鉴别诊断，非急性脑梗死的首选检查。

头颅磁共振成像

• 该检查可弥补头颅CT在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺点，尤其是磁共振血管成像能显示较大的闭塞血管，为临床治疗提供重要的依据。

脑血管造影

• 该检查可发现血管狭窄和闭塞的部位，在早期（发病6小时以内）可直接将溶栓药物注入狭窄或闭塞处进行溶栓；其缺点是有一定的损伤和并发症。

诊断

• 医生诊断急性脑梗死，主要依靠临床症状、头颅CT、头颅磁共振成像、脑血管造影等确诊。

• 临床表现：头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂、一侧偏盲、昏迷不醒等。

• 头颅CT、头颅磁共振成像：可明确脑组织坏死的部位、大小、脑水肿的程度等。

• 脑血管造影：检查可发现血管狭窄和闭塞的部位。

鉴别诊断

• 一些其他疾病也可能会出现头痛、眩晕、耳鸣等症状，容易与急性脑梗死混淆，这些疾病有脑出血、脑肿瘤等。

• 如果出现以上类似的表现，需要及时去医院就诊，请医生进行检查和诊断。医生主要通过头颅CT、头颅磁共振成像、脑血管造影等来排除其他疾病，做出诊断。

治疗

• 急性脑梗死主要使用溶栓治疗及对症治疗。

溶栓治疗

• 即发病后3～6小时以内进行。

• 可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。

• 常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t-PA）。

• 溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞者脑出血的机会更高。

对症治疗

• 调整血压：脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100mmHg时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。

• 保持呼吸通畅：呼吸困难者可给予吸氧，必要时行气管切开。

• 降低颅内压和脑水肿：应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。

• 应用脑保护、神经营养、清除自由基、改善脑供血的药物。

• 预防和治疗呼吸道和泌尿系感染：合理应用抗生素。

• 防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

• 大面积脑梗死水肿严重出现脑疝时需考虑去骨瓣减压手术治疗。

• 早期活动：每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体，避免受压和压疮形成。

• 加强营养：根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的条件。

危害

• 急性脑梗死中脑干梗死及大脑大面积梗死随水肿加重可能出现脑疝，危及生命；也可并发肺部感染、心功能不全、肾功能障碍等，严重时可危及生命。

预后

• 急性脑梗死经及时有效治疗预后较好，若治疗不及时或症状较重则预后较差。

预防

• 积极治疗高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、高半胱氨酸血症等疾病。

• 戒烟酒，保持良好的生活习惯。

• 积极参加体育锻炼，保持正常体重，避免肥胖。

参考文献

• [1] 吴江，贾建平。神经病学。第3版。北京：人民卫生出版社,2015.

• [2] 贾建平，陈生弟。神经病学。北京：人民卫生出版社,2016.

• [3] Kasper ,Fauci ,Hauser ,et al.哈里森内科学：神经系统疾病分册。第19版。王拥军，译。北京：北京大学医学出版社，2016.