妊娠期糖尿病

妊娠期间的糖尿病包括两种情况，一种是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠后首次发现或发病的糖尿病，称为妊娠期糖尿病。我国发生率为1%～5%，近年有明显增高趋势。主要由于孕期雌激素、孕激素、胎盘生乳素、胎盘胰岛素酶等增加，导致孕妇对胰岛素的敏感性下降而引起的。表现为多饮、多食、多尿等症状，同时出现阴道反复假丝酵母菌感染。治疗方法以调理饮食和规律运动为主，控制不理想可通过胰岛素治疗。本病可造成胎儿过大、羊水过多、早产、流产、难产等，严重者可发生感染、酮症酸中毒等并发症。一般通过积极控制，效果良好。

就诊科室

• 产科、妇产科、内分泌科

病因

• 妊娠期糖尿病的发生与以下因素有关：

• 胰岛素抵抗。

• 遗传因素。

• 由于孕妇体内抗胰岛素样物质，如雌激素、孕激素、胎盘生乳素、胎盘胰岛素酶等增加，导致孕妇对胰岛素的敏感性下降，从而引起血糖水平过高。

症状

• 妊娠期糖尿病孕妇会出现以下症状：

• 妊娠期出现多食、多饮、多尿的症状。

• 反复发生外阴阴道假丝酵母菌感染。

• 妊娠期间羊水过多，胎儿比同孕龄胎儿过大，孕妇腹部增大明显。

检查

• 妊娠期糖尿病可通过体格检查、实验室检查进行确诊。

• 体格检查

  • 通过体格检查，可以对患者体征有初步了解，对于本病的诊断有辅助作用。

• 血糖检查

  • 通过检查糖化血红蛋白、空腹血糖的含量，可以诊断本病。

• 葡萄糖耐量试验

  • 通过该试验可以确诊本病。

诊断

• 医生可通过病史、症状体征及相关检查进行诊断。

• 病史：具有糖尿病的高危因素：包括年龄＞30岁、糖尿病家族史、肥胖、巨大儿分娩史，不明原因的羊水过多、胎儿畸形史、不明原因的反复流产史，死胎、死产史，足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，不明原因的新生儿死亡等。

• 症状体征：妊娠期出现三多（多食、多饮、多尿）症状，或反复发生外阴阴道假丝酵母菌感染，妊娠期产检为巨大胎儿或羊水过多，孕妇体重＞90kg者，应高度怀疑合并糖尿病可能。

• 实验室检查：

  • 糖化血红蛋白：（A1C）≥6.5%。

  • 空腹血糖（FPG）：≥空腹定义为至少8小时内无热量摄入；FDG≥5.1mmol/L可以直接诊断本病，不必行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；FDG＜4.4mmol/L，发生本病可能性极小，可以暂时不行OGTT。FDG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。

  • 葡萄糖耐量试验（OGTT）：采用葡萄糖75g的OGTT或进食100g标准面粉制作的馒头诊断糖尿病。检查条件：禁食至少8小时。检查方法：5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定孕妇服糖前及服糖后1、2小时的血糖水平。3项血糖值应分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L（92mg/dL、180mg/dL、153mg/dL）,任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断本病。

  • 具备以上其中之一者就可以诊断为糖尿病。

鉴别诊断

• 妊娠期糖尿病单纯从症状来看很难诊断，孕妇应该去医院就诊，在进行各项检查后明确诊断。

• 需要与妊娠期糖尿病相鉴别的疾病包括1型糖尿病、妊娠期甲状腺功能亢进、妊娠期慢性肾功能不全等。

• 患者不可盲目自行通过症状进行诊断，需要到医院通过实验室相关检查进行鉴别和诊断，并在医生的指导下及时发现、及时治疗。

治疗

• 对于确诊的妊娠期糖尿病患者，整个孕期应由内分泌医生和产科医生共同管理，严密监测妊娠期间血糖水平和胎儿宫内状况。

• 饮食管理

  • 妊娠期营养对母儿双方的健康有着直接的影响。饮食控制和规律运动是治疗妊娠期糖尿病的首选治疗及主要治疗。

• 运动疗法

  • 目前认为运动可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，使血糖水平趋于正常，保存机体在运动时利用碳水化合物和产生乳酸的能力。有研究表明，适当的运动可以改善妊娠期糖尿病患者葡萄糖耐受和减少对胰岛素的需求。因此，在妊娠期进行适当的有氧运动是非常必要的。

• 药物治疗

  • 目前口服降糖药在我国尚未开展临床应用。以注射胰岛素治疗为主，根据监测的血糖水平调整用量。包括速效胰岛素、短效胰岛素和中效胰岛素。妊娠不同时期对胰岛素的需求不同。

• 孕期母儿监护及终止妊娠指征

  • 妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每1～2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。妊娠期糖尿病患者主要需定期监测其血糖、胎儿发育、羊水量及胎盘情况等。

• 分娩时机

  • 不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇，无母儿并发症的情况下，孕39周后收入院，严密监测下，等到预产期，不自然临产者采取措施终止妊娠。

  • 孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的妊娠期糖尿病者，如果血糖控制良好，孕38～39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。

  • 有母儿合并症，血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。

危害

• 妊娠期出现三多（多食、多饮、多尿）症状，或反复发生外阴阴道假丝酵母菌感染，严重影响孕妇的正常生活。

• 胎盘早剥发生率较正常妊娠增加。羊水过多是糖尿病孕妇的并发症之一。羊水过多的孕妇较非糖尿病孕妇多10倍，其发生机制尚不明确，可能与胎儿畸形、胎儿多尿、羊水渗透压增高有关。

• 妊娠期间的糖尿病患者更易合并感染，尤其是泌尿生殖系统感染，甚至发展为败血症。

预后

• 一般通过积极控制，效果良好。

预防

• 孕前应查明是否血糖过高，如血糖不正常应该积极调理。

• 糖尿病患者应该在孕前积极治疗及控制该疾病。

• 平时注意饮食，控制体重和规律运动。

• 积极治疗基础疾病。

参考文献

• [1] 谢幸，苟文丽。妇产科学。北京：人民卫生出版社，2013.

• [2] 段涛，丰有吉。威廉姆斯产科学。山东：科学技术出版社，2006.

• [3] 石一复。实用妇产科诊断和治疗技术。北京：人民卫生出版社，2002.

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