老年肝硬化

老年肝硬化是一种消化系统疾病。导致老年肝硬化的病因有多种，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主。老年肝硬化代偿期无明显症状，失代偿期会出现恶心、厌食、消瘦、乏力、皮肤眼睛发黄、腹胀、消化道出血等症状。老年肝硬化首先应针对病因进行治疗，晚期主要针对并发症治疗。治疗方法有一般治疗、药物治疗、肝移植等。老年肝硬化者常因并发感染、食管-胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。失代偿期肝硬化18个月的存活率仅为50％。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。

就诊科室

• 消化内科、肝病科或内科。

病因

• 引起老年肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，其次为慢性酒精性肝病，常见病因为：

• 病毒性肝炎：主要为乙型病毒性肝炎。

• 酒精中毒：长期大量饮酒。

• 胆汁淤积。

• 循环障碍。

• 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等，或服用甲基多巴、四环素等。

• 遗传和代谢性疾病，如肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏病和半乳糖血症。

• 营养障碍。

• 免疫紊乱。

• 血吸虫感染。

• 原因不明者称隐源性肝硬化。

症状

• 老年肝硬化在临床上将其大致分为代偿期和失代偿期。

代偿期

• 大部分病人无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状。

失代偿期

• 肝功能减退

• 消化吸收不良：食欲减退、恶心、厌食、腹胀，餐后加重，荤食后易腹泻。

• 营养不良：消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，皮肤干枯或水肿。

• 黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿色深。

• 出血和贫血：常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等。

• 内分泌失调：男性常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等症状。手掌发红及可见红色点状物。面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄。

• 低热。

• 低白蛋白血症：常出现下肢水肿及腹部膨隆。

• 门静脉高压：常导致消化道出血、腹部膨隆等。

检查

• 医生通过体格检查、实验室检查及影像学检查等确诊肝硬化失代偿期，必要时行特殊检查。

体格检查

• 可了解病人有无面部黑黄、皮肤巩膜发黄、手掌发红及红色点状物、下肢水肿、腹部饱满等体征。

实验室检查

• 血常规

  • 可了解血中白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板的量，有助于医生诊断感染、贫血，以及是否有血小板减少等，可判断病人的全身情况。

• 粪常规及粪隐血

  • 可了解粪便中有无红细胞，有助于医生了解有无消化道出血。

• 肝功能试验

  • 可了解血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、转氨酶的量，以此判断肝功能损伤，有助于医生诊断。肝硬化失代偿期可出现血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长等。

• 甲胎蛋白

  • 有助于帮助医生判断是否合并原发性肝癌时。

• 病因学检查

  • 病毒性肝炎标记、血清免疫学检查、血清铜蓝蛋白等。

影像学检查

• 超声检查

  • 观察肝脏的大小、质地、表面是否光滑、结节回声等及脾脏大小、门静脉是否增宽及腹水等，为医生诊断肝硬化失代偿期提供重要依据。

• CT

  • 观察肝脏大小、密度、脾脏大小、门静脉宽度和腹水等，为医生诊断肝硬化失代偿期提供重要依据，对于肝硬化和原发性肝癌的鉴别十分有用。

特殊检查

• 胃镜

  • 可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张，了解其曲张程度和范围，并可确定有无门脉高压性胃病。

• 肝穿刺

  • 超声指引下或腹腔镜直视下肝穿刺，取肝组织做病理检查，对肝硬化，特别是早期肝硬化确诊和明确病因有重要价值。

• 腹水检查

  • 所有首次出现腹水、进展性肝硬化或上消化道出血伴腹水者以及腹水稳定的病人病情突然恶化，都应做诊断性穿刺，有助于医生了解病情变化及缓解症状。

诊断

• 医生通过病史、症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等进行诊断肝硬化失代偿期，必要时进行特殊检查，包括肝活组织学检查等。

• 病史：存在可引起肝硬化的病因，如肝炎史，饮酒史、药物史、输血史及家族遗传性疾病史。

• 症状：出现食欲减退、恶心、厌食，消瘦、乏力，尿色深，鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等症状。

• 体征：皮肤、巩膜黄染、下肢水肿及腹部饱满，面色黑黄、手掌发红及出现红色点状物等体征。

• 实验室检查：血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长。

• 影像学检查：B超检查见肝脏缩小，肝脏表面明显凹凸不平，肝脏实质回声不均匀、增强，呈结节状，门脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区；CT表现为肝叶比例失调、肝裂增宽和肝门区扩大，肝脏密度高低不均。

• 当肝功能减退和门静脉高压的依据不确切、影像学检查不明确时，若通过肝活检发现假小叶形成，可确诊。

鉴别诊断

• 老年肝硬化需与引起腹腔积液和腹部膨隆的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等鉴别。还应与肝癌、慢性肝炎等疾病相鉴别。

• 出现乏力、上腹痛、恶心、厌油腻等症状，要及时去医院就诊。

• 医生通过检查可进行诊断和鉴别诊断。

治疗

• 老年肝硬化首先应针对病因进行治疗，晚期主要针对并发症治疗。治疗方法有一般治疗、病因治疗、抗纤维化治疗、支持治疗、肝移植等。

针对病因治疗

• 如酒精性肝硬化者必须戒酒，乙型肝炎病毒复制活跃者需行抗病毒治疗，忌用对肝脏有损害的药物。

一般治疗

• 休息，尤其出现并发症者应卧床休息。

• 应多进食高维生素、易消化的食物，严禁饮酒。

• 可食瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水果。

• 盐和水的摄入应根据自身水及电解质情况进行调整。

• 食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。

抗纤维化治疗

• 可延缓纤维化进程，常用药物有水飞蓟素、秋水仙碱、中草药等。

支持治疗

• 旨在恢复肝功能，减轻肝坏死，促进肝细胞再生。

• 促肝细胞再生：肝细胞生长激素。

• 保护肝细胞膜：多烯磷脂酰胆碱。

• 抗氧化制剂：谷胱甘肽或乙酰半胱氨酸。

• 纠正凝血机制障碍：冷冻新鲜血浆、纤维蛋白原制剂。

• 纠正有效循环血容量不足或低白蛋白血症：人血白蛋白。

肝移植

• 肝移植是对终末期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。

危害

• 老年肝硬化病人容易出现感染、消化道出血、电解质紊乱和肝性脑病、肝癌等并发症。

消化道出血

• 食管-胃底静脉曲张出血：临床表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者致出血性休克。

• 消化性溃疡：门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢，屏障功能受损，易发生胃十二指肠溃疡甚至出血。

• 门静脉高压性胃肠病：门静脉高压性胃病，多为反复或持续少量呕血及黑便；门静脉高压性肠病，常呈反复黑便或便血。

胆石症

• 患病率约30%，胆囊及肝外胆管结石较常见。

感染

• 肝硬化病人容易发生感染，感染部位因病人基础疾病状况而异，常见如自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部、肠道及尿路感染。

肝性脑病

• 肝硬化失代偿期可在某些诱因下如消化道出血、大量放腹水等可导致肝性脑病。

门静脉血栓或海绵样变

• 门静脉血栓缓慢形成时，多无明显症状，常被忽视，往往首先由影像学检查发现。门静脉血栓严重阻断入肝血流时，导致中重度腹胀痛、顽固性腹腔积液、肠坏死及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹腔积液。可导致门静脉海绵样变。

电解质和酸碱平衡紊乱

• 肝硬化失代偿期可导致低钾低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症易引起肝肾综合征，预后差。

肝肾综合征

• 肝硬化失代偿期可出现肾衰竭，临床主要表现为少尿、无尿及尿素氮升高，称为肝肾综合征。80%的急性发展的病人约于2周内死亡。缓慢进展的病人可在数月内保持稳定状态，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡。

肝肺综合征

• 肝肺综合征是在肝硬化基础上，排除原发心肺疾病后，出现呼吸困难及缺氧体征如发绀和杵状指（趾），预后较差。

原发性肝癌

• 肝硬化失代偿期可进展为肝癌。

预后

• 失代偿期肝硬化18个月的存活率仅为50%。每年约有10%的代偿期肝硬化病人进展为失代偿期肝硬化。

• 肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。移植后病人一年生存率为90%、五年生存率为80%，生活质量大大提高。

预防

• 肝硬化的一级预防是针对病因的治疗。可以阻止各种慢性肝病发展为肝硬化。

• 病毒性肝炎及血吸虫感染应积极抗病毒治疗及抗血吸虫治疗。

• 酒精性肝病应戒酒。

• 尽量避免使用具有潜在肝毒性的药物及毒物如含黄曲霉毒素的食物等。

• 避免长期胆汁淤积，及时去除引起肝内外胆管梗阻的因素。

• 积极治疗导致心功能不全的原发病。

• 血色病病人应控制铁摄入，增加摄入抑制铁吸收的物质，禁止输血和补充铁剂，废用铁制的炒锅、容器等。