十二指肠镜下胆管结石碎石术（十二指肠镜下胆管结石碎石术）-趣爱秀

适应证

1.肝外胆管较大结石，包括胆总管结石和肝总管结石，不能整块取出者。
2.肝外胆管嵌顿结石，取石器械无法到达结石上方或无法套取结石者。
3.肝内外胆管结石合并胆总管胰腺段或胆总管末端狭窄无法通过内镜下奥迪括约肌切开术、经胆管支架引流术等技术得到改善者。
4.肝内胆管铸型结石者。

禁忌证

1.肝内胆管结石位置较深，取石器械无法到达者。
2.大部分胆囊管及胆囊内结石，取石器械无法进出者。
3. Mirizzi综合征合并胆瘘者。
4.其他不能耐受内镜逆行性胆胰管造影检查治疗者。

术前准备

1.一般准备
（1）于臀部或下肢粘贴好负极板，皮肤干燥者可用盐水纱布湿润；建立静脉通路，吸氧，监测血压、脉搏及血氧饱和度。
（2）适应手术后变化的锻炼：如练习床上排尿便，术前戒烟至少2周，咳痰患者可用药物稀释痰液，深呼吸锻炼。
（3）预防感染：避免交叉感染，可以预防性应用抗生素。
（4）胃肠道准备：手术前1～2天开始进流质饮食，麻醉前至少禁食禁水6小时。
（5）术前检查：血常规、血生化、凝血功能及心电图、心脏彩超等相关检查。
（6）术前用药：肌内注射东莨菪碱或阿托品，不应用静脉麻醉者可同时给予地西泮、异丙嗪及盐酸哌替啶。
2.特殊病人的准备
（1）营养不良、身体状况欠佳者：适量补充人体清蛋白制剂。
（2）老年或糖尿病患者：着重关注是否存在脑血管疾病，有脑卒中病史者，择期手术要推迟到脑卒中病史后6周。
（3）高血压患者：收缩压控制到160mmHg以下，术前应规律口服抗高血压药直至手术当日早晨，但勿当日加量口服。
（4）肾功能障碍患者：达到透析指征时应先透析后手术。
（5）长期卧床患者：及时做双下肢深静脉超声检查，排除深静脉血栓形成。
（6）呼吸功能不全患者：呼吸系统检查（肺部CT、动脉血气、必要时可行肺功能检查），评估患者肺部状态，能否耐受手术及麻醉。

手术方式

1.麻醉方式及注意事项
大多数情况下选择静脉麻醉，少数选择局部麻醉，局部麻醉时可适当应用解痉、镇静药物。
2.手术过程
患者取左侧位或俯卧位，用标准侧视镜或治疗用侧视镜，毕氏Ⅱ式胃大部切除术后患者可用直视镜，直视下激光或液电碎石时需备经口胆管镜。胆管深插管成功后，送入导丝到达肝门部，透视下注射造影剂，明确胆管解剖结构、胆管走行方向及是否有胆管结石或蛔虫、结石的大小和数量等。常规行内镜下奥迪括约肌切开术和（或）柱状球囊扩张术扩大胆管出口，之后采用机械网篮、激光或液电碎石。
3.一般手术时间
根据结石的数量、位置以及选择的碎石方法而定。

术后处理及注意事项

1.疼痛
安静休息，避免用力活动，必要时可肌肉注射哌替啶或吗啡，以减轻疼痛。
2.发热
术后可有轻度发热，不思饮食，体温一般在38℃以下，3～5日可恢复正常。若发热持续1周以上或体温不断升高，应考虑并发感染，术后一般静脉应用抗生素预防感染。
3.恶心、呕吐
一般是麻醉反应，待麻醉药物作用消失后可缓解，但要防止误吸。有严重腹胀者，可应用持续性胃肠减压。
4.术后呃逆
可能源于神经中枢或膈肌直接受刺激，可压迫眶上神经、短时间吸入二氧化碳、胃肠减压、给予镇静药物或针刺等。
5.禁食
手术后需禁食，排气后可给予少量流质，胃肠道功能恢复后逐渐恢复少量流食，6～8日后恢复普通饮食。禁食与少量饮食期间，应从静脉供给水、电解质和营养液。
6.术后常见的并发症及处理
（1）结石嵌顿：多发生于结石质地较硬、机械碎石无法将结石碎解时，需即刻回旋碎石手柄，深插网篮至肝门部，松开碎石网篮，至网篮前端抵住胆管壁，依靠网篮扭曲变形释放结石，后更换激光或液电碎石方法将结石碎解。
（2）出血：术中活动性出血或术后出血者需行内镜下止血术。
（3）穿孔：源于切开长度超过胆总管十二指肠段或损伤乳头旁憩室边缘。穿孔较小者可留置鼻胆引流管，禁食、水并观察。穿孔较大或非乳头周围穿孔者，无腹膜刺激征，仅有后腹膜或后纵隔积气、颈部皮下气肿者，可内科保守治疗；有明显腹膜刺激征者应及时外科手术。
（4）术后胰腺炎：常源于反复胰管插管或切开时凝固电流过大损伤胰管开口，术中置入胰管塑料内支架引流可减少其发生，按急性胰腺炎内科保守治疗多可痊愈。