结核性心包炎

结核性心包炎（tuberculous pericarditis）是指结核分枝杆菌直接侵犯心包或通过自身免疫系统介导，影响心包膜脏层和壁层的炎症性疾病。早期为纤维素性和血性心包炎，继而出现心包积液、心包肥厚，部分发展为心包缩窄。结核性心包炎是我国最常见的心包炎之一，多见于青年男性。[1]

概述

国外报道心包炎以非特异性居首位，国内以结核居多，我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%。

病因

(一)发病原因

结核杆菌有4型：人型，牛型，鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌，我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起，结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸，耐碱，耐酒精的特性外，对于冷，热，干燥，光线以及化学物质等都有较强的耐受力，湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死，干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死。

因此干热杀菌，温度需高，时间需长，痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min，相反在阴暗处可存活数月之久，痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

(二)发病机制

结核性心包炎的发生多有胸腔内淋巴结核，胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流或直接蔓延而来，也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃入心包腔，或由全身血行播散所致，结核性心包炎的病理过程包括4个时期：干性，渗出，吸收和缩窄，临床常见渗出和缩窄2个时期，渗出性心包炎可为全身性多发性浆膜炎的一部分。

它反映了机体对结核菌的高敏反应，心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽，病程顺利时，渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常，如渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连，可引起心包腔闭塞，甚至胸膜胸壁相粘连，临床上称为缩窄性心包炎或匹克(Pick)病，心包膜增厚程度不等，严重病例心包膜可达2cm，偶见心包膜钙化。

病理变化

结核性心包炎的发生，是由胸腔内淋巴结结核、胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流传染或直接蔓延而来，最常见的来源是靠近心包的气管交叉处淋巴结、主动脉弓淋巴结及动脉导管淋巴结。其次，也可能由血行播散而来，在出现全身粟粒型结核病时，心包膜可有结核结节，但较少见。此外也可能由心包附近干酪液化的结核性淋巴结直接破溃入心包腔。

渗出性心包炎多为全身多发性浆膜炎的一部分。心包腔内积聚多少不等的浆液纤维素性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽。病程顺利时，渗出液及纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生，以致心包膜增厚且广泛粘连时，可引起心包腔闭塞，甚至心包与胸膜胸壁相粘连，临床上称为缩窄性心包炎或匹克（Pick）病。

心包膜增厚程度不等，在严重病例厚度甚至可达2cm。偶见心包膜钙化。

血性心包积液的鉴别诊断主要为肿瘤性心包积液，系统性红斑狼疮系心包积液，外伤性心包积液，还有少量引起血性心包积液的原因。随着心脏介入治疗技术的不断普及，尚需与导管术引起的血性心包积液鉴别。

发病机理

结核性心包炎的感染途径：

1、气管、支气管、纵隔或肺门的淋巴结结核，经淋巴管逆行至心包；

2、肺结核的干酪病灶直接蔓延；

3、血行播散。常见的感染方式是纵隔淋巴结核经淋巴管播散。

机体对结核菌及代谢产物产生过敏反应形成心包积液。初期心包液可以是漏出液，晚期由于白细胞，淋巴细胞浸润及纤维蛋白沉积，积液成为渗出液，当伴有血清渗出时则成为血性心包积液。心包炎转为慢性后心包脏壁层增厚，伴有纤维细胞增生，粘连，心包腔消失，最终导致缩窄性心包炎，心包钙化。

临床表现

1、渗出性结核性心包炎起病可急可缓，所见30例渗出性心包炎起病至住院最短7日，最长1年。多数有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状。早期症状主要为疼痛，痛多位于胸骨下，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，有时痛可放射到颈、肩、臂及上腹部，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。随着渗出液积聚，疼痛可减轻或消失。心包渗液大量时可导致心脏压迫症状，表现为呼吸困难、干咳、呢逆、声音嘶哑及下肢水肿等。

2、体征方面常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远、奔马律，肝脏增大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝-颈静脉回流征阳性。由于心包积液压迫左肺底部，可在左下背部出现浊音、支气管呼吸音等肺实变体征。但在起病较缓、渗液较少或虽大量而积聚甚慢时，可无明显心脏填塞症状。约半数患儿多在炎症初期可听到心包摩擦音。检查静脉压明显升高。

3、缩窄性心包炎起病缓，可为急性渗出型持续所致。但多数病例因急性阶段隐匿，未被发觉，就诊时已成缩窄性。形成缩窄性心包炎的时间可自数月至数年。12例中最小的1例为2岁幼儿，经手术证明，临床上除一般症状外主要为呼吸困难及一系列心脏填塞症状及体征。

4、常见症状为发热，胸痛，咳嗽和呼吸困难。心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速等。部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状。本例病人两次住院均主诉为胸闷、背痛。

诊断方法

渗出性心包炎常为多发性浆膜炎的一部分，所见30例中合并胸膜炎或同时合并胸膜炎及腹膜炎者70％，因此，其他浆膜腔炎的存在有助于心包炎的诊断。X线检查包括胸透可见心影扩大呈梨形，正常的心脏弧形消失，仰卧时心底部阴影增宽。心脏搏动减弱或消失。记波摄影对诊断有助。心电图检查可见QRS综合波呈低电压，窦性心动过速，T波平坦或倒置。超声心动图检查，在左心室后壁与心包肺界面之间及左心室前壁与胸壁之间，出现液性暗区。

积液量多时，右室前壁前方亦出现液性暗区，有心脏摇摆现象室间隔反常运动。结素试验及身体他处结核病的存在有助于诊断。确诊靠心包穿刺及心包积液中找到结核杆菌。在鉴别诊断方面需与化脓性心包炎、急性非特异性心包炎、风湿性心包炎、心肌病及心力衰竭相区别。

根据典型的心脏压塞症状及体征全面考虑，缩窄性心包炎的诊断并不困难。X线检查和心脏超声对诊断有帮助。胸透和X线摄影可见心脏搏动减弱，心缘曲线较为强直，上腔静脉扩张，肺纹理增深，心包可有钙化阴影。心电图检查有QRS波群低电压和T波低、平或倒置，有诊断意义。超声心动图检查可见左室后壁在心包区域有相距1～3cm平行运动的强烈回波，室间隔活动异常。

鉴别诊断方面须与肝硬变、心肌病、充血性心力衰竭、渗出性心包炎及多发性浆膜炎、营养不良性水肿相区别。较难鉴别者为心内膜弹力纤维增生症，二者都是心脏舒张受限制，其血液动力学改变甚为相似，作者曾见1例5岁男孩，既往有结核史，纵隔淋巴结钙化，曾长期被误诊为缩窄性心包炎，死后病理解剖证实为心内膜弹力纤维增生症。

病状特征

结核性心包炎的发生，是由胸腔内淋巴结结核、胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流传染或直接蔓延而来。其次，也可能由血行播散而来。多数有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状。早期症状主要为疼痛，痛多位于胸骨下，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，有时痛可放射到颈、肩、臂及上腹部，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。

急性期时应卧床休息，保证充分营养。抗结核治疗原则同活动性肺结核。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗。

结核性心包炎通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散，少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核、骨结核血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和(或)血性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。该病在中国心包炎中仍占第1位。

治疗预后

急性期时应卧床休息，保证充分营养。抗结核治疗原则同活动性肺结核。有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3～4周，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早，心包渗液可重复出现，则需要再重复一疗程。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗，只有剥离粘连及部分切除心包，才能解除心脏束缚。

预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。北京儿童医院的30例渗出性心包炎中共死亡2例，均因就诊过晚，1例合并结核性胸膜炎及腹膜炎，1例合并双侧胸膜炎及纵隔积液。缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，心肌已受严重损害，则效果差。

对确诊或高度怀疑结核性心包炎患者，应尽早进行合适身抗结核治疗，以联合用药为主，可为三联或四联治疗，疗程应足够长（6~9月），心包积液中纤维素沉着明显者应同时辅于皮质类固醇治疗，除可改善临床症状发生外，尚可显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率。当有心包填塞时应行心包穿刺抽液或引流。

对于心包增厚，出现缩窄性心包炎或心包钙化，静脉压持续升高或心包填塞者应行心包切开或剥脱治疗。本病例可能将发生缩窄性心包炎，已嘱行激素治疗，并及时复诊。

并发症

本病常见的并发症有心脏压塞，心源性肝硬化等。

1.心脏压塞：结核性心包炎心包渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性血流动力学并发症，如急性心包压塞，但可有慢性心包压塞的症状和体征，多为低压性压塞。

2.心源性肝硬化：由于慢性心包缩窄，肥厚，僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒张压和右房压上升，肝静脉回流受阻，肝内血窦扩张及淤血，压迫邻近的肝细胞，促进肝细胞萎缩及加速纤维组织增生，另外，肝窦通透性增加，高蛋白的液体渗入Disse腔，肝窦旁水肿，阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散，加重肝损害，最终形成心源性肝硬化。

饮食保健

根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。

预防

1.控制传染源，减少传染机会。结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防结核病的根本措施，婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片，PPD等)，对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种。实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施，卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次，划痕法现已很少采用，卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划，但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种，新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。