活体肝移植（器官移植）-趣爱秀

概念

早期进行活体肝移植主要是缓解供体短缺的局面，尤其是儿童肝移植患者。在欧洲，每年大约有15%~20%的肝病患儿在等待肝移植期间死亡，而活体肝移植的出现大大缓解了这种供求之间的紧张局面。随着活体肝移植的不断开展，人们发现该技术比传统的尸体肝移植有着很大的优点，一是缺血时间短，大大减少了因缺血再灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好，因为活体肝移植主要是在亲属之间进行，供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率减少，有些病人甚至产生了免疫耐受，也就是说不用再吃抗排斥的药物，受体已经把移植过来的肝脏当成“自家人”了。三是准备充足，由于手术属于择期手术，因此术前能充分了解供体、受体肝内外血管、胆道影像；调整受体营养状态，改善全身重要脏器功能；并可进行充分的术前讨论，并制定出周密的治疗方案。四是因为没有所谓供体获取材料费，所以医疗费用相对少一些，而且出于对无偿捐肝者的尊敬，一些中心减免所有的捐肝者的手术费。

当然活体肝移植也有其不足之处，首先是捐肝者的安全，目前全世界范围内已经有19位捐肝者死亡。其次是由于吻合的血管和胆道要比全肝移植的细，因此手术后容易发生血管或胆道并发症，包括肝脏断面的出血、胆瘘等。但随着技术的提高，尤其是显微外科技术的应用，上述的血管和胆道并发症已经明显降低。因此是否选择活体还是尸体肝移植，要从家庭经济、病情急缓以及器官紧缺与否综合考虑。

肝移植历史

众所周知，世界上第一例肝移植是由肝移植之父，美国的Starzl教授于1963年完成。而第一例活体肝移植则是在整整25年之后，即1988年12月8日巴西圣保罗医科大学的Raia医生完成。患者为一4岁半的女童，原发病为先天性胆道闭锁症。供体为患儿23岁的母亲，手术历时18h，术后因出现严重的溶血反应，于术后第6日死于肾功能衰竭，但供体恢复良好，术后第8日顺利出院。第二年7月21日Raia医生又实施世界上第2例活体肝部分移植术，受体为19个月的女性患儿，原发病为先天性肝内胆管扩张症和肝纤维化症，供体为42岁的男性志愿者，手术历时16h，术后第4天出现严重的急性排斥反应，术后第24天胆汁完全消失，不久死于肝功能衰竭。与此同时，1989年7月澳大利亚Strong开展了全球第3例活体肝部分移植术，并获得成功。接受手术者为一对日本的母子，受体为1岁6个月的先天性胆道闭锁症男性患儿，供体为患儿29岁的母亲。

活体肝移植在目前已经在全世界数十个国家相继开展，主要包括日本、德国、美国、英国、澳大利亚、西班牙以及中国的台湾、香港等。其中日本发展最快，仅京都大学Tanaka教授就完成1000多例，无论在数量上还是质量上都处于领先地位。

中国现状

相对于日本、欧美国家，中国活体肝移植尚处于起步阶段（台湾、香港除外）。1995年1月南京医科大学在日本专家指导下开展中国大陆第一例活体肝移植，患者生存12天。1997年6月30日，第四军医大学西京医院在日本京都大学Tanaka教授指导下，完成一例父女之间的亲体肝移植，已经健康存活了9年多，也是国内存活时间最长的活体肝移植病人。目前国内已经有数十家医院相继开展活体肝移植。

活体肝移植手术，犹如体育比赛中的马拉松，移植医生们必须具备超常的意志力。由于手术采用亲体活体肝移植，病肝切除手术和供肝的移植手术同时进行，往往一做就是十几个小时，从白天做到黑夜。

适应症

一般来说，凡是可以做传统肝移植的疾病都可以做活体肝移植，主要包括以下几种疾病：

一、非致病性微生物引起的肝实质性疾病，如酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纤维化，囊性纤维性肝病，巨大肝囊肿，布-加综合征，严重难复性外伤，自身免疫性肝炎等。

二、各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，门静脉高压症。包括：乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸虫病，肝包虫病等，其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证，几乎占到所有病例的80%～90%。

三、先天性代谢障碍性疾病。如：肝豆状核变性（Wilson氏病），糖原累积症，高氨血症，抗胰蛋白酶缺乏症，家族性非溶血性黄疸，酪氨酸血症等。此类疾病，患者由于某种物质代谢异常，可导致患儿早年夭折或发育异常，是小儿肝移植中较多见的适应证。

四、胆汁淤积性疾病。如先天性胆道闭锁，原发性胆汁性肝硬化（PBC），硬化性胆管炎（PSC），继发性胆汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝内胆管闭锁（Byler氏病）等，这类疾病，患者以黄疸为主要临床表现，该类患者黄疸可能很高，但肝脏合成功能可长时间保持正常。其中PBC、PSC移植后有复发的风险。

五、肝肿瘤：肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时也可做为肝脏移植适应证。2000年世界移植大会在意大利米兰召开时，大会建议肝癌肝移植应按米兰标准执行，即单发肿瘤直径小于等于5cm，多发肿瘤不超过3个，最大不超过3cm，无主要血管侵犯。按此标准肝癌肝移植5年无瘤生存率可达80%，明显优于传统的治疗手段。尤其在我国绝大多数肝癌发生在肝硬化基础上、有HBV或HCV感染背景，肝脏移植提供了一举多得的治疗效果。

六、各种肝炎后肝硬化：①酒精性肝炎后肝硬化②乙型病毒性肝炎后肝硬化③自身免疫性肝炎后肝硬化；6、重症暴发性肝炎；

七、、其他原因不明的严重肝病。病变程度普遍认为应符合下列条件：①难于逆转的腹水；②形成门脉高压症，并出现消化道出血；③严重的肝功能损害（Ch ILD分类C级）；5出现肝肾综合症；⑤出现进行性加重的肝性脑病；⑥肝硬化基础上并发肝癌。当患者出现上述征象2—3项时，即可实行肝移植术。

捐肝要求

(1)捐肝者必须充分了解活体肝移植的基本情况并自愿捐献部分肝脏。为此医生在手术前必须反复向其说明下列情况：首先是活体肝移植的现状，其次是病人目前的病情以及接受活体肝移植的意义及风险，最后是捐肝者在捐肝过程中以及手术后可能出的危险及对身体健康状况和日常生活的影响。　　

(2)供体必须是健康成年人（18~60岁），并达到下列要求：

第一全身无重大器质性疾病和传染病。

第二全身主要脏器功能良好，肝脏及其主要血管、胆管形态结构正常。

第三肝脏储备功能良好，以前没有得过肝病，也没有长期酗酒。

第四血型要一致，或者符合输血原则，也就是说O型肝可以捐给其他任何一种血型的病人。

第五没有精神障碍，具有完全的行为能力。

优越性

①肝移植术可作为择期手术，在患者病情恶化以前尽早进行，术前的准备充分；择期手术的肝移植的手术生存率高于急症手术；

②亲属和患者手术的密切配合，可使供体缺血时间缩短为最少，也就是亲属提供的肝脏质量最好，高质量的肝脏保证了手术的高成功率；使得活体肝移植患者1年的生存率明显高于尸肝移植。有资料显示，活体肝移植在医学发达国家1年生存率达到了98％以上，而尸肝移植的1年生存率则相对较低；

③避免了尸肝移植存在的不利因素；5亲属活体组织与受者组织之间的组织相容性好，术后排斥反应轻微。

选择供体流程

第一阶段

1、自愿健康　　

2、年龄：18~60岁　　

3、身高、体重与受体相符　　

4、了解与受体的关系（亲属、非亲属）　　

5、血液检查 ABO(相合或相容） HBV(我国肝炎大国） HIV标记物

第二阶段

1、医学评估：详尽病史采集和体格检查，排除可引起手术风险的急慢性病，进行心电图、胸部X片、腹部B超（肝胆脾胰）。

2、实验室评估：血液（常规、生化、凝血功能全套、肝炎全套、病毒系列、培养）、尿液（常规培养)、痰液(培养）

3、心理社会评估：专业的心理医生评估，排除强迫捐献和经济利益瓜葛

第三阶段

1、影像学检查　　

CT：测量肝脏体积；　　

MRI：了解肝脏是否有隐匿性肿块；　　

MRCP、MRCA：了解门静脉、肝动脉、肝静脉、下腔静脉解剖、胆管解剖。　　

2、B超提示脂肪肝必要时行肝穿刺活检，了解肝脏是否有脂肪变性及纤维化。　　

3、影像学显示不清必要时行ERCP，了解胆道解剖走行。

第四阶段

1、精神科医生评估　　

2、医院伦理委员会同意　　

第五阶段

外科医生、麻醉科医生及相关科室进行术前讨论，确定手术方案及注意事项。

不适合病人

(1)人类免疫缺陷性疾病患者（艾滋病）。

(2)肝癌晚期出现肝外转移者。

(3)肝内外胆管癌。

(4)不适合肝移植术的严重畸形。

(5)不可逆转的肝性脑病患者。

(6)各种败血症及严重全身性感染。

(7)进行性心肺疾患。

(8)酒精依赖症患者。

(9)吸毒及精神病患者。

优缺点

技术创新

活体肝移植是解决世界性供肝短缺的重要手段，儿童活体肝移植于1988年开始应用于临床，成人间活体右半肝肝移植则于1996年由香港范上达首次应用于临床，由于供体的安全性间题,直到2000年以后，成人间活体肝移植（A-ALDLT）才在欧美及全世界广泛开展。由于A-A LDLT仅有10余年历史，加上手术难度及风险极大，且涉及供、受体两个人的安全，因而在外科临床上仍有很多疑难问题尚未解决，本文拟从以下几方面简述近年的一些技术创新及存在的问题。

供体安全性问题

基于亲情关系，一位健康人自愿捐献部份肝脏，他希望能保证自己的安全并救治他的亲人，因而外科医师承担了供、受体两者安全的压力。儿童肝移植的供体安全较易保证，而成人右半肝移植，供体需捐献60%左右的肝脏，风险明显加大，国际上迄今已有14例供体死亡的报告，粗略统计供体死亡率为0.2%～0.5%。对于外科医师来讲，切取供体多大容量的肝脏是一个关健的决定。切取过大，供体保留的残肝太小，则不能保证供体充分的肝功能，供体风险增大；切取过小，则不能保证受体有足够的肝脏来维持代谢，受体的安全得不到保障。　　

目前由于影像学的发展，已可通过三维CT来重建肝脏的管道系统，包括门静脉、肝动脉、肝静脉及胆管，通过重建可充分了解供肝管道系统存在的变异，从而可作好充分的术前评估及准备，同时三维CT可计算出全肝的体积及拟切取肝脏的体积，让手术者有可能在术前充分估计供体残肝的体积及计算出提供的右半肝是否能满足受体代谢的需要，从而保证了供、受体的安全。

肝静脉流出道的重建

右肝静脉（RHV）的重建通常采用与受体RHV残端行端端吻合，但由于右肝移植物的再生往往导致右肝向左侧生长，造成吻合口的受压和扭曲形成肝静脉流出道狭窄甚至梗阻，Marcos创用了用静脉补片来扩大吻合口的直径，Sugawara提出了右肝静脉直接吻合到下腔静脉（IVC）上，还有人提出将IVC上的吻合口做成三角形；可以将IVC上的右肝静脉残端切除在其根部IVC上形成开口并将其扩大，然后与右肝移植物的RHV行侧端吻合，这样既形成了较大的吻合口，以避免了肝再生后造成的压迫和扭曲，取得满意的效果。

当采用不含肝中静脉（MHV）的右半肝移植物时，右肝Ⅴ、Ⅷ段的肝中静脉属支缝闭合会造成肝Ⅴ、Ⅷ段瘀血，从而使这部份肝组织失去功能，使得整个移植肝的功能体积缩小，造成小肝移植物及小肝综合症，受者由于肝功不足最终导致死亡，因此肝中静脉属支的重建非常重要，但是，是否所有的肝中静脉属支都要重建，在肝中静脉和右肝静脉之间是否有侧支循环存在，尚不清楚。一般来说，大约一半的病例需行肝中静脉属支的重建，而重建的血管大约一半在3月之后会发生闭塞，由于已形成肝内侧支循环，因而对肝功没有损害。

异常门静脉的重建

门静脉的变异右肝较左肝多见，同时也增加了重建的难度，常见的变异是门静脉右前支和右后支分别汇入主干，因此在右肝移植物上出现二个门静脉开口，处理的办法是将二个开口进行整形，形成一个开口或是采用一段“Y”形移植血管进行架桥。我们采用的办法是用一段尸体或自体血管的两端与二个开口吻合后，于其中部重新开口与受体门静脉主干吻合，称之为“U”移植物，此法优于“Y”移植物。

肝动脉变异

肝移植变异较多，通过术前肝动脉造影可以发现，右肝动脉可起源于肠系膜上动脉。　　

由于右肝动脉较细而短，肝动脉重建有一定困难，可采用了自体大隐静脉进行搭桥，以延长右肝动脉。术后肝动脉血栓形成是严重并发症，术后如及时发现，再次手术取栓可后痊愈。

肝道重建

由于胆道变异及右肝管较细，因此A-A LDLT的胆道并发症高于尸体肝移植（15%～30%比5%～20%），且主要表现为胆漏（7.3～13.5%）及胆道狭窄（6.8～24.3%）。降低A-A LDLT的胆道并发症关健在于精细的手术操作，需要重视以下几点：　　

1.供体手术中要获得清晰可靠的术中胆道造影片，并仔细分析其变异及处理方案。

2.尽可能采用胆道对端吻合进行重建，即使有多支肝管，也要尽可能用一支较粗的肝管作胆道对端吻合，其余肝管行胆肠吻合，胆道对端吻合安全、可靠，当出现胆漏或狭窄后也便于使用内镜的方法进行处理。

3.受体切取时采用高位肝管解剖技术，有助于胆道重建时保证血供和张力。

4.由专业胆道外科医师进行胆道重建，可保证精细准确的吻合和技术的可靠。

5.对直径等于或小于2mm的肝管，采用手术显微镜下吻合，以保证成功。

小肝综合症

小肝移植物和小肝综合症是成人间活体肝移植难以避免的严重并发症，其表现为持续性黄疸、凝血障碍、顽固性腹水，死亡率达50%以上，其原因一方面是移植物过小，另一方面是门脉压力高，产生过度灌注造成肝窦内皮细胞坏死而致。2003年香港范上达采用再次手术行脾动脉结扎治愈一例，Boillot则提出进行门体分流来进行治疗。迄今脾动脉结扎和门体分流已成为治疗和预防小肠综合症的二种经典手术方式。

对一例术后发生小肝综合症的病人采用了经皮脾动脉栓塞进行治疗，取得满意效果，此法创伤小，优于再次开腹行肝动脉结扎。

双供肝肝移植

韩国S.G Lee于2001年首先报告了双供肝肝移植，由于韩国人脂肪肝发病率较高，有脂肪肝的供体捐献右半肝后一方面供体风险增大，另方面受体难以获得足够的功能肝，因此设计了用二位供体各捐一个左半肝，由于左半肝体积小、供体残肝大，因而保证了供体的安全，而受体获得二个左半肝，功能肝体积大，因此不会发生小肝综合症。但欧美专家认为需要二个供体，医疗资源耗费大，且将右半肝置入受体右膈下，手术难度增大，潜在的并发症增多，因而一直未能在国际上推广。2007年我国在国际上首次报告了采用活体右半与尸体劈裂左半肝合成的双供肝肝移植，而将尸体劈裂的右半肝移植给了另一位病人，成功地解决了手术难度大及浪费供肝资源的问题，获得国际肝移植界的认可。

布-加氏征的活体肝移植

1974年报告了首例原位肝移植治疗布-加氏征。嗣后，各国中心相继采用此法取得满意效果，3年存活率达70%以上。由于布加氏征伴有下腔静脉狭窄或闭锁，无法进行活体半肝移植，1999年士耳其的Haberal报告了首例异位肝移植治疗布加氏征。日本Yasatomi于2001年报告了首例进行下腔静脉成形后施行的LDLT，我们于2007年首创了采用尸体下腔静脉置换布加氏征病人病变的下腔静脉，然后进行了活体右半肝移植，从而解决了这一国际难题。

活体右半肝移植的效果

在活体右半肝移植的早期1、3年生存率仅79.4%及71.0%，低于尸体肝移植，而近年1、5年生存率已达97.8%及86.8%。略优于尸体肝移植，根据香港大学的中国器官移植网站资料，139例活体肝移植1、3、5年生存率为84.2%、80.1%及77.5%，略优于大陆同期施行的584例尸体肝移植的80.4%、66.3及63.9%结果。证明成人间活体肝移植技术已趋于成熟，是解决供肝不足，替代尸体肝移植的有效方法。

常见问题解答

1、如何决定所要移植肝脏的大小？

一般而言，正常成人（20-60岁之间）的肝脏在男性是1500g左右，女性在1300g左右。根据血管的走行，肝脏可以左右两部分，左肝稍小一些，占全部肝脏重量的45%左右，右肝偏大占整个肝脏55%。左肝又可以细分为左内叶和左外叶。而右肝也可再分为右前叶和右后叶。因此在做活体肝移植之前，医生首先根据病人的体重粗略估算出所需要肝脏的重量，一般所需移植的肝脏重量是病人自身体重的1%左右就可以完全代偿肝脏的功能。然后通过CT、核磁共振检查确定捐肝者的肝脏血管走行和体积。最后根据测得的数据决定需要切取哪一部分肝脏给患者。比如一个15公斤的胆道闭锁患儿，通过前面的计算，他所需肝脏应该在150克左右，如果他的爸爸属于正常身高和体重的健康成人，只需要一个左外叶的肝脏就足够了，而且对大人来说也很安全。

但如果患者是一位体重90公斤的大汉，而捐肝者是体重只有50公斤的妻子，让这么瘦小的妻子捐出900克的肝脏，这种情况下医生就不得不考虑剩下的肝脏是否够妻子自己用的了。

2、捐出一部分肝脏，剩下的肝脏还能长回原来大小吗？

当然可以！有人观察到把老鼠的肝脏切除掉70%，5天后就可以长回原来大小。人的肝脏生长要相对慢一些，一般在切除后3-6个月就可以长回原来大小。而且肝脏也是人体唯一能够再生的实质性器官。

3、我想捐出自己一部分肝脏救我的一位亲人，可我又担心医生说的那一大堆并发症，能给我简单介绍一下这些并发症以及有没有办法处理吗？

这也是许多捐肝者普遍存在的想法，作为一个家庭要有两个人同时面对手术可能带来的风险，我想家庭中任何一个成员都希望把这种风险降至最低。事实上，任何一种手术包括简单的阑尾切除术，都有潜在的风险，存在发生并发症的可能，活体肝移植也不例外。前面已经提到全世界范围内已经有19名捐肝者死亡，虽然只占的近万例活体肝移植的0.2%，也远远低于普通的肝叶切除术（如肝癌患者）的死亡率（1%左右）。但他们都是让人尊敬的志愿者，发生这样的事情是谁也不愿看到的，值得庆幸的是，这些死亡的病例多数发生在活体肝移植的早期，随着技术的不断提高，目前基本上没有捐肝者死亡的病例了。

但普通的并发症仍然存在，常见的有胆瘘、感染、出血、以及小肝综合征，也就是切取的肝脏过多，导致剩下的肝脏不够用。象这些并发症也都有办法解决。

4、如果捐了一部分肝脏，还能跟以前那样工作和学习吗？

一般来说，捐肝者手术后1周左右就可以拆线，10天左右出院，经过1-2个月的休息后就可以照常工作和学习了，因为那时候肝脏已经逐渐再生到原来大小了。

5、我的孩子得了肝豆状核变性，医生说只有肝移植才能根治，我想捐自己的一部分肝脏救我的孩子，请问我应该怎么做？

首先把病人的资料带给医院，在做了必要的检查后，认为病人有肝移植手术指征，就可以根据家人的血型初步筛选合适的捐肝者。然后针对捐肝者的健康情况以及肝脏大小做出评估，主要的检查项目包括肝脏CT，了解肝脏大小和肝脏血管情况，肝功能指标、肝炎学指标以及其他传染病学化验，如果都没有问题，而且捐肝者表示自愿捐献就开始二期检查包括心肺肾等脏器功能检查，确认完全正常后，就把病人和捐肝者的资料上交医院亲体移植伦理委员会讨论，同时还要提供捐肝者和病人的家庭关系证明（如户口本、当地公安局的证明等），如果获得通过，就可以择期安排手术，整个过程需要1周左右。

6、现在网上有许多人在叫卖自己的肝和肾，我能否跟他们联系用他们的肝脏救我的亲人？

现在网上所谓的捐肝捐肾都是有偿捐献，目前国家有明文规定禁止器官买卖。因此正规的移植中心是不会接受这样的活体肝移植的，而且如果捐肝者出现哪怕一点与手术有关的并发症，相信他会跟您纠缠一辈子的。

术后能活多久

由各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。目前原位肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效方法。相当一部分肝硬化病人是需要行肝移植才能够挽救生命的。我国由于肝移植大规模开展的时间不长，老百姓对肝移植存在恐惧心理，不少病人往往是在生命难以维持时才无奈做肝移植。这时已经错过了肝移植的最佳时机，手术风险巨大，费用成倍增长。

患有终末期肝病的病人准备接受肝移植前最关心的问题恐怕是肝移植能活多久？这个问题不能笼统回答。在西方发达国家，目前肝移植术后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是说大部分患者均能长期健康的存活，肝移植后最长存活已经超过30年，大批病人手术后生存超过10年、20年，并且生活质量良好，大多数能从事正常的社会生活及家庭生活。

近年来我国一些大的医学中心也开展了此项工作并已逐步成为常规临床治疗手段。但是，不同病情的患者在接受肝移植手术后的存活期差别很大，手术本身及术后的治疗费用较高，而且器官供体来源严重不足。因此，应正确掌握手术适应症，将有限的资源用于那些经过肝移植手术可望获得长期生存并有良好生活质量的病人。

总的来说，肝移植适合于治疗各种急性肝衰竭、慢性肝病所致的终末期肝硬化、先天性代谢性疾病、肝脏血管异常性疾病及原发性肝脏恶性肿瘤等。应当指出，随着肝移植手术技巧的不断改进、术前术后病人管理水平的提高、以及新的更有效的抗排异药物及抗肝炎病毒药物的出现，肝移植术后病人的生存期会得到进一步改善，肝移植研究已经到了一个较高的水平。

术后注意

在生活起居方面，注意生活要有规律，劳逸结合，保持良好的情绪，可以做一些轻的家务活，也可参加轻便的工作，但应避免过度疲劳。适度的体育锻炼对身体或精神的恢复具有积极的作用。在长期卧床后，坚持锻炼有助于恢复体力。锻炼计划应是循序渐进的。开始锻炼时，可以散散步、打打太极拳；术后3个月，司以开始慢跑等。6个月内不可参加剧烈的体育运动。

为了减少感染的机会，保持个人卫生是很重要的，必须做到：保持口腔清洁，早晚刷牙，每次进食后都要认真漱口，不让食物残渣存留在口腔内；每日自行观察口腔有无日斑、溃疡等口腔感染与疾病的发生；定期洗澡，最好是淋浴；每日更换手巾和洗脸毛巾；餐前便后洗手，用毛刷刷手；经期妇女及时更换卫生巾，因为血是细菌理想的培养基。

在术后几个月，如果患者感觉良好，确信其伴侣没有感染，可以有性生活。由于术后长期服用免疫抑制剂，而免疫抑制剂会影响口月R避孕药的效果，因此不建议药物避孕。宫内节育器也不宜使用，因为有感染的可能。避孕套是预防感染的最好措施，联合使用杀精剂可以确保避孕。但是如果想生育，应接受医生的指导。