高钙血症

高钙血症（hypercalcemia）是指血清离子钙浓度的异常升高（大于2.75mmol/L）。若血清钙浓度＞3.75mmol/L（15mg/dl）时，机体内环境紊乱引起患者精神、神经、心脏、胃肠道、泌尿系统等诸多症状，表现为严重呕吐、失水、酸碱平衡失调、神志不清等高血钙危象表现，随时威胁患者的生命，病死率高达50%以上。[1]

流行病学n

传染性

无传染性。

好发人群n

好发于乳腺癌、骨肿瘤、肺癌、胃癌、卵巢癌等恶性肿瘤患者。

病因

总述

致病因素包括：恶性肿瘤（尤其是乳腺癌）、甲状旁腺功能亢进、维生素D和A过多、转移性骨癌和多发性骨髓瘤等多种。偶可由性激素和噻嗪类利尿剂引起。

基本病因

1、肠道钙吸收增加n

单纯由钙摄入过多引起的高钙血症少见，若合并慢性肾脏病尤其是同时接受活性维生素D治疗，或牛奶-碱剂综合征（milk-alkalisyndrome）时可导致高钙血症。牛奶-碱剂综合征是在肾功能正常情况下大量服用牛奶或碳酸钙引起的高钙血症、代谢性碱中毒和肾功能不全。维生素D过多症可由维生素D及其代谢物摄入过多、慢性肉芽肿性疾病、恶性淋巴瘤以及肢端肥大症等引起。

2、骨钙吸收过多可分为甲状旁腺激素（PTH）参与性及非PTH参与性两大类。

（1）PTH参与性骨钙吸收过多

主要见于原发性甲状旁腺功能亢进，可由腺瘤增生、癌以及多内分泌腺瘤病引起。过多的PTH可以使破骨细胞数目及活力增加，骨质吸收加快，钙被释放到血中，造成血钙升高。PTH还促使钙从远端肾单位重吸收。

（2）非PTH参与性骨钙吸收过多

主要由内分泌性及非内分泌性疾病引起。甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤以及某些肾上腺皮质功能不全者常有轻度血钙过高，其机制尚未完全明了，可能是各种内分泌激素的改变影响破骨细胞活力等而引起。非内分泌性原因常见为一些恶性肿瘤，包括乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌和甲状腺癌等。

它们一方面可以直接转移到骨骼，促进破骨细胞作用，使骨钙吸收；另一方面，上述肿瘤中有些可以分泌一些刺激破骨细胞的体液因子，例如PTH相关性多肽，后者可激活PTH受体而起作用。

危险因素

1、甲状旁腺瘤患者。

2、甲状腺功能亢进患者。n

3、肾上腺皮质功能不全者。

4、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌和甲状腺癌等癌症患者。

症状

总述

根据病因、高钙程度以及发生的速度而决定，主要累及的系统有神经肌肉系统、心血管系统、胃肠系统、泌尿系统、骨骼系统及其他系统。

典型症状

1、神经肌肉系统

明显高钙，特别是合并甲状旁腺功能亢进者，可出现明显精神症状，如疲乏无力、精神不易集中、失眠、抑郁、神志不清甚至昏迷。脑电图常可发现特殊的波形。检查时可见腱反射迟钝、肌力降低，由甲状旁腺激素引起者可呈肌萎缩，称为甲状旁腺激素性肌病。

2、心血管系统

心肌兴奋性增加，易出现心律失常及洋地黄中毒。心电图异常为Q-T间期缩短。很多患者还可合并高血压。

3、胃肠系统

常见恶心、呕吐以及便秘，主要因胃肠动力受影响所致；其可促进胃泌素和盐酸的分泌，可合并有溃疡病；钙盐可阻塞小胰腺管，高钙促使胰蛋白酶原转变成胰蛋白酶，因而易并发胰腺炎。

4、泌尿系统

肾小球滤过率常轻度降低；高钙血症时导致尿液浓缩能力下降，长期高钙血症可引起肾钙化等而导致肾功能衰竭。

5、骨骼系统及其他系统症状

甲状旁腺功能亢进时可出现骨痛、畸形以及病理性骨折等，常合并轻度贫血；钙盐沉着于皮肤、结膜等可引起瘙痒、结膜炎，关节可有类似痛风的症状。

并发症

1、呼吸道病变n

因高钙血症可引起肾排水增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏膜细胞纤毛活动减弱，支气管分泌物引流不畅，易招致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

2、高血钙危象

表现为多饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症。如不及时抢救，患者可死于肾功能衰竭和循环衰竭。

检查

预计检查

高钙血症患者主要选择体格检查、血钙及甲状旁腺激素检测，还可选做B超、X线检查、核素扫描、CT、心电图、血浆蛋白电泳分析等检查。

体格检查

医生查体可见腱反射减弱、肌无力以及意识障碍、嗜睡等精神状态改变。

实验室检查

1、血液检查

一般医生可见血钙升高＞2.75mmol/L，且常超过3.75mmol/L。血清磷＜0.97mmol/L（3mg/dl），可同时伴有低钾、低氯等电解质紊乱，氮质血症。碱性磷酸酶增高，尤其在恶性肿瘤时升高明显。

2、甲状旁腺激素检查

（1）甲状旁腺激素水平降低

提示高钙血症由维生素D、代谢异常、非PTH恶性病变或者促使骨钙被动员等因素所引起。

（2）甲状旁腺激素过高n

大多与甲状旁腺激素有关，如果伴有血磷过低、尿钙及尿cAMP排泄过高，则更有利于诊断。

（3）1，25-（OH）2D3测定

可以区分肾源性或非肾源性病因，过高者见于甲状旁腺激素功能亢进。其他（如碱性磷酸酶等）测定也能辅助确定转移性病变等。

影像学检查

X线、B超、核素扫描和CT等主要用于原发病的检查。

其他检查

1、心电图检查

特征性表现为ST段缩短或消失，QT间期缩短。其他可有心律不齐、窦性心动过缓、室性心动过速、T波倒置、传导阻滞、异位心律等。

2、血浆蛋白电泳分析

有助于骨髓瘤及结节病的诊断。血浆蛋白浓度可直接影响血清钙。血清白蛋白或球蛋白每增加10g/L（1g/dl），血清钙均可增加0.2mmol/L（0.8mg/dl）。

诊断

诊断原则

血清钙高于2.75mmol/L即可诊断，多合并精神状态改变：意识障碍、嗜睡、精神异常、昏迷等，查体见腱反射减弱、肌无力等，心电图见Q-T间期缩短。可伴有胰腺炎、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、结节病、维生素A中毒等病的临床特点。

鉴别诊断

1、原发性甲状旁腺功能亢进症

起病缓慢，早期可无自觉症状，至骨骼脱钙才表现骨痛、多发性病理性骨折、牙齿脱落，并常有肾结石形成。血清钙增高伴低血磷、血清碱性磷酸酶增高、血氯增高、尿cAMP增高，后者增高是PTH激活肾小管腺苷环化酶所致。

血清PTH增高是诊断本病的主要依据，但须与继发性的PTH增高及其他导致高钙血症的原因相鉴别，如维生素D中毒、结节病、甲状腺功能亢进等，皮质醇抑制试验有助鉴别，即口服皮质醇100mg/d连续10d，原发性甲状旁腺功能亢进症血钙不低而结节病、维生素D中毒等血钙明显下降。

2、恶性肿瘤所致高钙血症

以肺癌和乳腺癌占绝大多数，其次为恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

3、维生素D中毒

长期大量服用维生素D使血钙升高，久之形成肾结石、肾钙化晚期导致尿毒症。由于血钙升高，可使PTH分泌受抑制，血清PTH降低。n

4、结节病

为原因不明的多系统肉芽肿病，常累及肺、肺门淋巴结与皮肤，常伴有血钙与尿钙升高，血清球蛋白增高而清蛋白减少，血清PTH降低。

5、甲状腺功能亢进

约10%～15%甲状腺功能亢进患者伴有轻度高钙血症。

6、婴儿特发性高钙血症

多见于1岁以内的婴儿，出生时体重轻、前额圆、马鞍鼻、头发稀疏、牙发育不良，伴有高钙血症。

治疗

治疗原则

高钙血症的治疗包括病因治疗和降低血钙治疗。如原发性甲状旁腺功能亢进可进行手术治疗，恶性肿瘤相关性高钙血症应进行肿瘤的治疗（手术、化疗、放疗）。

急性期治疗

增加尿钙排泄：主要通过等渗盐水，高钙血症患者常为低容量性，补足容量可增加尿钙排泄。常用等渗盐水以200～300ml/h的初始速度给予，调节滴速使尿量为100～150ml/h。但应注意监测电解质和心功能状态。

一般治疗

1、尽量减少含钙丰富的食物摄入。

2、注意休息，避免熬夜。

药物治疗

1、降钙素

降钙素主要通过干扰破骨细胞成熟而抑制骨重吸收，还能增加肾钙排泄，从而降低血钙。

2、二膦酸盐

二膦酸盐是无机焦磷酸盐类似物，可吸收于骨羟磷灰石表面，并干扰破骨细胞的代谢活性而抑制钙的释放，并对破骨细胞具有毒性作用。目前是治疗恶性肿瘤相关的高钙血症的标准治疗。

3、硝酸镓n

镓能抑制破骨细胞骨吸收和PTH分泌等。硝酸镓具有潜在的肾毒性作用。

4、糖皮质激素

糖皮质激素可通过抑制维生素D、减少肠道对钙的吸收、增加肾脏对钙的排泄及抑制破骨细胞激活因子来降低血钙。慢性肉芽肿性疾病（如结节病）和某些淋巴瘤患者给予糖皮质激素（如泼尼松）可起到降低血钙的作用，在2~5天内起效。

5、磷酸盐合剂

磷酸盐与钙结合，有加强成骨、抑制溶骨，抑制肠道对钙的吸收，促进钙离子转入细胞内的作用，尤适用于高血钙伴低血磷的患者。

手术治疗

1、对原发性甲状旁腺功能亢进症患者，如有症状或出现并发症，可以手术切除治疗。

2、对顽固性高钙血症经以上治疗无效者，需积极用手术治疗，进行手术探查。在发病后72小时内进行，有意识障碍进行性加重者宜抓紧时机手术。若切除颈部增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤后高血钙仍未缓解者，应注意探查纵隔，切除异位甲状旁腺组织。手术若不彻底，疾病易复发。

其他治疗

血液透析：血钙水平在2～3h可以下降，对于肾功能下降者尤为适用。

日常

总述

患者要调整好心态，树立战胜疾病的信心，根据医生的建议调整饮食，不擅自服用药物，注意卧床休息，条件允许时可适当活动，同时警惕骨折的发生。

心理护理

患者因病情重，治疗过程长，病情反复，常有焦虑、恐惧、悲观、孤独感、不耐烦及不合作等心理，这些不良的心理会导致疾病的进一步恶化。家属应多关心患者，尽可能多陪护患者，让其感受到温暖，使其树立战胜疾病的信心。

用药护理

遵医嘱服药，不得擅自停药或者改变剂量，注意监测服药之后不适症状是否减轻。

术后护理

术后患者处于低钙状态时，应进食含钙高的饮食，如海产品、豆制品、芝麻等，限制含磷高的饮食，如肉类、蛋、鱼类、乳制品、粗粮等，以免抑制钙的吸收。

生活管理

1、避免擅自服用含钙和维生素D药物。

2、吃高热量、高蛋白、易消化食物。

3、卧床休息，病情允许时可在家属看护下适当活动。

4、要注意向医生询问预防骨折的措施。如避免剧烈活动、避免举重物等，防止骨折发生。n

病情监测

家属要注意观察患者的精神状态及意识状态有无改变、活动耐力、饮食等情况的变化。

饮食

饮食调理

要注意少吃含钙高的食物，恶性肿瘤患者要注意营养的补充。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

饮食建议

1、多吃高热量、高蛋白、易消化的低钙食物，尤其是肿瘤患者，恶性肿瘤患者恢复需要营养的支持，充足的营养有利于患者恢复。

2、保证每天新鲜蔬菜、水果的摄入，补充身体所需。

3、有些甲状旁腺功能亢进症患者进行手术后会出现低钙状态，应进食含钙高的饮食，如海产品、豆制品、芝麻等；限制含磷高的饮食，如肉类、蛋、鱼类、乳制品、粗粮等，以免抑制钙的吸收。

饮食禁忌

1、尽量减少含钙丰富的牛奶、豆制品、虾等食品摄入。

2、不吃辛辣刺激性食物。

预防措施n

高钙血症主要由甲状旁腺疾病和恶性肿瘤引起，如有上述两种疾病的患者应注意减少含钙丰富的食品摄入，不擅自服用钙片及含钙药物，出现不明症状及时就医。