脊柱侧凸

病理概述

脊柱侧凸是一种病理状态。当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲，可逐渐加重，不仅可累及脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，严重者影响到心肺功能，甚至累及脊髓，造成截瘫。重度侧凸需手术矫形，轻度侧凸通过指导下的体疗，电刺激治疗、牵引治疗、特别是支具治疗可以防止或减少畸形的发展。产生侧凸的原因很多，但80%以上是原因不明的特发性脊柱侧凸。幼年及少年多发。女性多于男性。

病理原因

脊柱侧凸的病因大多尚不清楚许多疾病可使脊柱发生侧方弯曲按WinterR.B（1983年）将其病因归纳为：

结构性脊柱侧凸

1.特发性（idiopathic）

(1)婴儿型（0-3岁）

①自然治愈型（resolving）

②进行型（progressive）

(2)少年型（4-9岁）

(3)青春型（10-16岁）

2.神经肌肉性

(1)神经源型①上运动神经元a.脑瘫b.脊髓小脑变性

Ⅰ.遗传性共济失调症（Friedreich病）

Ⅱ.进行性神经性肌萎缩（Charcot-Marie-Tooth病）

Ⅲ.家族性运动失调（Roussy-Lévy病）

c.脊髓空洞症d.脊髓肿瘤e.脊髓损伤f.其他

②下运动神经元a.脊髓灰质炎（小儿麻痹）b.其它病毒性脊髓炎c.外伤性d.脊柱肌肉萎缩

Ⅰ.遗传性早发性脊髓性肌萎缩（Werdnig-Hoffmann病）Ⅱ.家族性少年型肌萎缩（Kugelberg-Welander病）

e.脊髓脊膜膨出（麻痹性）③家族性自主神经机能异常（Riley-Day综合征）④其他

（2）肌源型

①多发性关节挛缩症②肌营养不良

a.假性肥大性肌营养不良b.肢带型肌营养不良d.颜面肩胛上臂型肌营养不良③纤维型不均衡型（fibertypedisproportion）④先天性肌张力低下型⑤营养不良性肌强直⑥其他

3.先天性

（1）形成不全

①先天性楔形椎

②先天性半椎体

（2）分节障碍

①单侧块状椎（单侧不分节）

②双侧块状椎（双侧不分节）

③混合型

4.神经纤维瘤病

5.间质形成障碍

（1）Marfan综合征（2）Ehlers-Danlos综合征（3）其他

6.风湿性疾病

7.外伤性：（1）骨折（2）手术①椎板切除术②胸廓成形术（3）放射线照射

8.脊柱外瘢痕挛缩：（1）脓胸后（2）烧伤后

9.骨软骨营养不良：（1）畸形性侏儒症（2）粘多糖类病（如Morquio综合征）（3）脊椎骨骺发育不良（4）多发性骨骺发育不良（5）其他

10.骨感染：（1）急性（2）慢性

11.代谢性疾患：（1）佝偻病（2）成骨不全（3）高胱氨酸尿症

12.腰骶部异常：（1）峡部不连与脊柱滑脱（2）先天性腰骶部异常

13.肿瘤：（1）脊柱肿瘤①骨样骨瘤②组织细胞增多症③其他（2）脊髓肿瘤（见神经肌肉型）

非结构性脊柱侧凸

1、姿势性侧凸

2、癔症性侧凸

3.神经根刺激性侧凸（1）腰间盘突出症（2）肿瘤

4、炎症刺激（如阑尾炎）

5、双下肢不等长

6、髋挛缩

临床表现

本病以女性为多，在儿童期身体增长慢，畸形并不明显，即使轻微畸形，亦无结构变化，容易矫。正但此时期不易被发现，患者至10岁以后，椎体第二骨骺开始加速发育，侧凸畸形的发展，即由缓慢转为迅速，1-2年内可以产生较明显的外观畸形，多数侧凸发生在胸椎上部凸向右侧，其次好发于胸腰段凸向左侧着较多，脊柱侧凸所造成的继发性胸廓畸形，如畸形严重，可引起胸腔和腹腔容量减缩，导致内脏功能障碍。

如心脏有不同程度的移位，心搏加速，肺活量减少，消化不良，食欲不振，神经根在凸侧可以发生牵拉性症状，凹侧可以发生压迫性症状，神经根的刺激，可以引起胸和腹部的放射性疼痛，亦有引起脊髓功能障碍者，由于内脏功能障碍息者全身往往发育不佳，躯干矮小，体力较弱，心肺储备力差.。

病理诊断

病史

首次就诊患者要详细询问病史，了解患者母亲妊娠情况，生产情况，妊娠头三个月有无潜在致胎儿畸形的影响，家族中同胞兄弟，姐妹有无同样患者，有无糖尿病患者，对脊柱侧凸出现的年龄弯曲进展情况，有无接受过治疗及何种方式的治疗，现在主要的症状是什么，如易疲劳，运动后气短呼吸困难，心悸下肢木，走路不便，大小便困难等，应予以详细询问，轻度的脊柱侧凸，可以毫无症状，特别在好发的青春期少女胸背不易裸露畸形，常被忽略故群体普查认真查体是早期发现的关键。

物理检查

1、被检者站立的地面，要平坦，若有双下肢不等，长者应将患肢垫高使骨盆摆平。

2、被检查脊背必须完全裸露并嘱其全身放松。

3、被检者应背对光源侧光在脊背造成阴影，易产生假象。

4、前屈试验时，双手掌相对合拢，或手持横棍，使双上肢自然下垂，然后缓慢前屈，以了解脊柱全长的情况。

疾病治疗

非手术治疗

矫正体操疗法矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两侧的肌力平衡。

牵引凹侧的挛缩的肌肉、韧带和其他软组织，以达到矫形目的。矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚无明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果。而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用。因此，体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。下面介绍作者编制的一套矫形体操。按患者不同情况可选择其中几节重点练习。

电刺激疗法

支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法。但由于支具限制患者的日常活动，外形臃肿，在炎热地区，患者无法耐受透气不佳的支具，常使患儿或家长中途放弃治疗，而愿意接受电刺激治疗。

目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器。两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置，两通道交替输出的矩形电刺激波，使两组椎旁肌轮替收缩与舒张，而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力，以期达到防止侧凸加重的目的。较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸。具体治疗方法：

1.定位治疗前摄站立前后位脊柱X线像，根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨，此肋骨与患者腋后线，腋中线相交点A、B为参考中心，在参考中心上、下各5～6cm处的腋后线及腋中线上作标志点，为放电极板位置，同一组电极极板的距离不要小于10cm。

2.有效强度的确定电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的。一般电刺激强度通过以下方法来估计：①电刺激肌肉收缩时，肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直。②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动。③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小。如未达到以上要求，应向前或向后调整电极板位置，或略增大同一组两电极板间距，找到最佳刺激点，并使电流强度逐渐增大到60-70mA。

3.治疗处方第一周：第一天刺激为半小时，每日两次，第二天刺激1小时，每日两次，第三天刺激3小时，每日1次，以后每日一次，每次递增1小时，至第七天刺激7小时。电流量由第一天30mA到第七日的70mA。经一周白天治疗使患儿逐渐适应，并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板，以后改为晚上治疗。小儿入睡后开动仪器，使电流强度由30mA开始，几分钟后逐渐调到60-70mA，以免刺激太强，将患儿弄醒。在开始治疗阶段，注意发生皮疹。要经常核对刺激点，防止刺激强度及刺激时间不足。电刺激疗法需持之以恒。为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。

支具疗法

在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置。Winter等曾对95例Cobb角在30-39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗，骨生长成熟后停止使用，其后经过二年半的随诊，84%的侧凸无变化或有减轻。作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者，颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗。经平均26个月随诊，侧凸无变化或减轻的有效率为82%。支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸，对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效。常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类：即CTLSO及TLSO。

1.CTLSO固定范围包括颈椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表，包绕骨盆的部分由塑料制成，外面附有三个立柱，一前二后。三根柱在颈部与颈圈相连，圈的后方为枕托，前方紧贴喉前托位下颌。CTLSO适用于顶椎在T8以上的侧凸。根据需要在立柱上补加压力垫或吊带，主垫应安放在侧凸顶椎的水平。压垫位置应尽量偏向外侧，以增加水平分力。

2.TLSO固定范围包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO适用于侧凸顶椎在T8以下的患者。支具由塑料制成，上端至腋下，下端包绕骨盆，该类支具可被衣服遮盖，不影响美观，患者容易接受。但这种支具必须用石膏取样。甚至在牵引下或加压垫下，取样做成阴模，后制成阳模。再用塑料在阳模上作成支具，才有较好的矫形作用。

3.穿戴支具的时间支具穿戴时间每日不少于23小时，1小时留作洗澡、体操等活动练习。支具治疗需持之以恒，若无禁忌，支具使用应至骨生长发育成熟。停用支具的指标：①4个月内身高未见增长。②Risser征4-5级（髂嵴骨骺长全及融合）。取下支具后4小时摄片，Cobb角。达到上述指标，支具穿戴时间每日可为20小时。4个月后复查无变化，减为16小时。如再复查仍稳定改为12小时。再隔3个月，去除支具24小时后拍脊柱正位片，Cobb角仍无变化，即停止使用。在此期间如有畸形加重，仍需恢复每日23小时着用支具。

牵引疗法

牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重，或使侧凸得到一定程度的改善。牵引疗法，目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备，使手术达到最大限度地矫正。防止手术一次性地牵张，避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生。牵引的方法很多，如颈牵引，斜台颈牵引，颈—骨盆套牵引、头颅—骨盆环牵引、卧位反悬吊牵引等，现将后两种介绍如下：

1.头颅一骨盆环牵引该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床。它由头环、骨盆环和四根支撑杆组成。头环由特制螺钉固定在头颅，骨盆环可由斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或腰部石膏固定。

手术治疗

（一）手术适应证

1.病因特发性侧凸、青春期发展较快，Cobb角大于40°者应当手术治疗。先天性侧凸，特别是僵硬型，或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者，应当早期手术。因病程越长，发展愈严重矫正愈难。

2.年龄一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行。对先天性侧凸，为防止侧凸加重的局部融合应早期手术。

3.侧凸程度目前国内外一般规定在Cobb角40°以上者行手术治疗。40°以下者行非手术治疗。

4.侧凸部位旋转较重的胸椎侧凸，伴有明显胸廓畸形或驼背（hump角大）畸形者，比腰椎侧凸要提前手术，以防影响呼吸功能加重。

5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术，进行减压解除截瘫因素，矫正和防止畸形进一步加重。

6.对年龄较大的成年人侧凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不稳，亦可考虑固定融合术。

（二）常用的手术

Harrington手术，Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形。其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩。放在侧弯凹侧用撑开棒，放在凸侧用加压棒。撑开棒的近段为棘齿状，以便放在钩子内只允许撑开，不允许反回。其尾端为方形，以防插入下钩后旋转。加压棒较细，富有弹性；全长有螺纹。

撑开棒的上钩为圆孔，尾端钩为方孔。加压棒的Rochester型，钩背面有槽，容易使加压棒及垫圈放入。撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间，下钩放在腰椎椎板上缘。加压棒上钩放在肋骨横突关节，下钩放在腰椎椎板下缘。Harrington器械有较好的纵向支撑性能，对Cobb角大于50°效果较小，即角度小，矫正力差，而过大的角度可用2根撑开棒，或与加压棒合并应用。

2.Luque手术，1976年由墨西哥Luque首先报告。他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板。把一根金属棒的短臂插入侧弯，上终椎上一棘突中，另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中。如此使两棒呈一长方形，控制金属棒上、下滑动或旋转，切除需要固定节段的所有棘间韧带、黄韧带，打开椎板间孔。自每一椎板间孔穿入钢丝，通过椎板下，从相邻的椎板间孔穿出。把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上，使椎板和金属棒完全固定在一起。

3.Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法，自1985年采用Harrington与Luque联合器械，但不是椎板下钢丝固定，而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔，分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出（骨扣预先制备好），用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定。这样，使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力，变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力（图10），因而大大增强了钢丝的固定能力。

4.Dwyer手术，1969年澳大利亚的Dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法。该手术主要适用于L1以下的侧凸畸形，特别对椎板有严重缺如或畸形，不能置钩的病例更为适合。手术一般从凸侧作胸腹联合切口，切除第10肋进入胸腔，在腹膜外显露T11～L5脊椎前外侧。结扎各横行于椎体的血管。纵行切开前纵韧带及骨膜，并向两侧作骨膜剥离，显露出椎体。切除侧凸范围内的各椎间盘，每一椎体上钉入一带孔的螺钉，钢索从孔中通过，抽紧钢索，使椎体靠近。凸侧切除后的椎间隙消失，使脊柱变直。压扁螺丝使钢索不能回缩，使侧弯得到矫正。该方法矫形满意，但并发症多。

5.Zielke手术，Zielke装置实际是改良的Dwyer器械，其途径也是前方入路。本方法最大优点是矫正度大，能够去旋转；固定节段少，对畸形节段只有加压，没有撑开作用，因而对神经牵拉损伤的机会少。

6.C.D手术，法国Cotrel和Dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械。主要适用于少年期特发性脊柱侧凸，是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一。但方法复杂，并发症较多。

注意事项

脊柱侧凸手术后一般三天之内最痛，需要使用止痛药物。很多医院都有止痛泵可以在手术后三天之内使用，其止痛效果非常好，但是由于是使用麻醉药物来止痛，所以尽可能不要使用太多和太长时间。三天以后以后疼痛就会逐渐减轻，手术后一周之后疼痛就比较轻微了。

术后一周的时候，医生会给你拍片了解弯曲矫正和体内内固定的情况，如果拍片结果正常的话，患者就可以试着坐起来，试着站立，站立的时候可以扶着床边，或者使用助行器得帮助。刚起床坐或站立的时候，患者会感到一些头晕，这是较长时间卧床和手术后身体还有些虚弱的缘故，不必担心，起来几次之后就会适应了，头晕也会消失了。

等到可以站立比较自然了，并且可以站立10分钟以上了，就可以量身取模作支具了。一般2-3天支具就可以做好，戴上支具以后就可以起来走动了。配戴支具的目的是保护体内的金属内固定装置，以免在植骨融合完成之前发生内固定松动或者断裂。支具的配戴原则是只要起来，就要配戴，至少要半年，因为只有植骨融合好了，才可以不带。所以手术后1、3、6月的拍片复查十分重要。如果术后1月没有异常的感觉，也可以不拍片，但是3，6月拍片时必须的。

一般来说，术后第一个月内是以卧床休息为主的，可以适当起来走动，就餐、如厕等，但是只要起来就需要配戴支具保护。术后1月之内的日常生活是需要有人照顾的。术后一月的时候最好拍片复查一下，了解内固定是否有松动或者变化，如果没有问题，就可以逐渐增加活动的时间了。很多患者术后2月就可以完全恢复如常生活或者上学了。手术后起来活动的时候，腰背部的酸痛是正常的，毕竟手术部位的肌肉等软组织完全愈合也需要3-4周的时间，一般都没有问题的。只要身体没有突然的变化，如背部剧痛、身高降低、后背再次隆起等，就没有大的问题。

手术后的康复是需要循序渐进的，不要操之过急。一般来说。手术后半年之内是不允许做剧烈的活动的，尤其不要弯腰、扭腰、搬提重物等，术后一年之内也不可以做对抗性的活动或运动。如果患者感觉自己可以坐2-3小时而没有不适感觉的话，就可以回学校上学，但是不可以参加体育活动。可以先上半天课，以后逐渐增加。

总之，脊柱侧凸手术后的一年之内的复查十分重要（3、6、12月），坚持按时到医院复查或者拍片寄给你的医生可以帮助医生了解术后康复情况，使你更好的更快的康复。如果在此期间又感觉有任何异常的感觉（手术部位突发性剧烈疼痛、呼吸困难、后背隆起、身高突然变化等），就应该立刻和你的医生联系，到医院检查确定原因并及时处理。

预防

脊椎侧凸能使人致残，形成于成长期，威胁青少年健康成长，脊椎侧凸如果不及时治疗，不仅严重影响发育，还会引致呼吸障碍，甚至影响婚育。因此，脊椎侧凸的防治工作刻不容缓。脊柱外科专家表示：脊柱侧凸主要以预防为主，学龄儿童应保持正确姿势，加强腰背肌，腹肌、髂肌及肩部肌肉锻炼，轻者自行矫正，不需治疗。对于一些由于先天性因素引起的脊柱侧凸，目前则无有效的预防措施。早期发现、早期诊断、早期治疗是关键。 

脊柱外科专家提醒：脊椎侧凸如果不及时治疗，不仅严重影响发育，还会引致呼吸障碍，甚至影响婚育。因此提醒工作忙碌的父母们别忽视孩子的脊柱发育，一旦发现他们脊柱不直或双肩不平，应及时带孩子到医院检查，早期治疗只需进行器械矫正，脊柱侧凸角度大于50度时，则要花上万元做手术。所以及早发现，及早治疗。