肺腺癌（肺癌最常见的病理类型之一）-趣爱秀

疾病分类

腺癌是腺上皮恶性肿瘤，可以有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式。它常伴有黏液产生，检测黏液需要特殊的染色，尤其在分化差的肿瘤。黏液的检测有时能够鉴别实性腺癌与其他形态表现一样的大细胞癌。

病因

肺腺癌的病因尚不明确，可能与以下因素有关：
人体内在因素：如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。
空气污染。
电离辐射。
饮食习惯。
职业接触。长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性、碳氢化合物砷铬镍铜、锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。
精神心理因素。
长期大量吸烟。肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。
肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。

病理生理

病理改变

（一）大体形态肿瘤呈圆形或卵圆形，大多数无包膜，但不完整。质地为中等硬度，切面呈灰白色。

（二）镜检瘤细胞异型性明显，结构不一。有的呈实性团块或小条索状排列，有的可见腺腔形成，有的排列成管状或腺样结构。一般认为具有腺腔样结构者，分化程度较高，恶性程度较低。小条索及小团块之间的结缔组织多少不定，多者与硬癌相似，间质少而癌细胞多者可称软癌。

（三）生物学特点腺癌具有高度浸润和破坏性生长特征。腺癌易侵犯血管和淋巴管壁，而出现较多的血行及淋巴转移。

肉眼所见

腺癌多位于肺周边部，界限清楚。还可以见到相关的纤维化和胸膜的皱缩。肿瘤可以穿过胸膜达胸壁。肿瘤是否穿透胸膜在临床分期很重要，可能需要弹力纤维染色来证实。肿瘤灰白色，可见出血和坏死。如果肿瘤产生一定量的黏液，切面可见发亮区或黏液样区。这些位于外周的肿瘤常与支气管无关，但常发生恶性胸腔积液，由于这个原因痰检标本中腺癌明显少于鳞状细胞癌。

镜下所见

常见的支气管腺癌形成腺腔结构，肿瘤可以由分化好和分化差的成分混合存在。细胞内黏液需要通过特殊染色黏液卡红染色或PAS染色来证实。另外乳头状或小管状结构也可以见到,腺癌还可以有不常见结构:透明细胞、印戒细胞和梭形细胞。病理上腺癌必须与间皮瘤相鉴别。这一点对于细胞学标本来说很困难，而且需要其他辅助的方法帮助才能准确分型。

腺癌细胞与鳞状细胞癌或大细胞癌相比，更加相对一致。细胞较大，核较大，核浆比值较高，有明显的嗜酸性核仁。胞浆内可见空泡，说明有黏液产生。与鳞状细胞癌不同，细胞的界限不清楚。组织学分级有分化好、中等分化或分化差三个级别，大多数为中等分化。腺癌一般不需要做免疫组化就能确诊，但在区分原发、转移或间皮瘤时需要做免疫组化。

临床表现

多发群体

腺癌大约占肺原发肿瘤的40%。较容易发生于女性及不抽烟者。

疾病症状

肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。

早期肺外表现有骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指，x线摄片检查可见骨膜增生。肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带单板机痹而致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并形成转移灶有时可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。

肺癌晚期症状会因病人体质不一样而有一定的差别，肺癌晚期时病情比较严重，需要及时对症治疗。疼痛是肺癌晚期患者经常表现出来的症状，大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛的症状。声音嘶哑是肺癌晚期症状之一。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。因此，若肿瘤侵及纵隔左侧，使喉返神经受到压迫，声嘶便产生了，但却无咽痛及上呼吸道感染的其它症状。面、颈部水肿也是肺癌晚期症状中比较常见的，若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理。气促、胸腔积液也是肺癌晚期症状中的表现。

疾病危害

主要包括以下几个方面：

1、如果肺癌得不到及时的控制，急速恶化下去，对患者的生命产生极大的威胁。

2、若肺癌占据肺部的大部分，会对患者的呼吸产生巨大影响。

3、肿可以导致支气管阻塞，原本正常肺泡囊腔消失，影响氧气与二氧化碳的交换，病人会因此感到胸闷、气短。

4、严重到一定程度肺癌的危害可导致患者出现胸痛，也可能出现胸水。胸水多了压迫肺脏，增加了患者的呼吸难度，相当难治

5、支气管中的神经相当的敏感，癌症刺激到支气管，导致患者咳嗽。每个人都有这样的生活经验，支气管内掉进一颗饭粒，咳几声，将饭粒咳出来了，就不会再咳了。然而支气管内长出的癌块不会被咳出，这样就可发生一阵阵剧烈的干咳，不容易停止。甚至有时候出现咳血的现象。

6、肺腺癌可影响呼吸，引起疼痛，甚至可危及生命。

检查

确诊肺腺癌主要依靠影像学检查、支气管镜检查、痰脱落细胞学检查、经胸壁穿刺针吸活检、胸腔镜或剖胸探查术等检查。
影像学检查
- X线检查、CT检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过检查可以了解肺癌的部位和大小及病灶邻近部位是否有浸润性病变或肺部炎变。磁共振成像可鉴别诊断，还可用于评估化疗、靶向药物治疗的疗效。
支气管镜检查
- 通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况，是诊断肺癌的一项重要措施。还可以在直视下取得病理证据（肺组织或肺泡灌洗液），以明确诊断和协助判定肿瘤的组织学类型。
痰脱落细胞学检查
- 可在痰液查找是否有癌细胞存在，并可判定癌细胞的组织学类型，痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。
经胸壁穿刺针吸活检
- 常规的痰细胞学或支气管镜等检查难以确诊的病例，可以用经胸壁穿刺针吸活检，该项检查需要在CT或B超引导下进行。
胸腔镜或剖胸探查术
- 如经上述检查不能确诊，患者全身情况许可，应作胸腔镜或剖胸探查术，术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。

以上检查不一定都做，医生会根据患者的具体情况，选择适合患者的检查，当然还有可能做一些其他的检查，患者一定要积极配合医生。

急救措施

肺腺癌属肺癌的一种，如疾病发展至晚期，则需采取和其他肺癌相同的急救措施。

诊断

医生诊断肺腺癌，主要依据典型症状、影像学检查、支气管镜检查、痰脱落细胞学检查、经胸壁穿刺针吸活检、胸腔镜或剖胸探查术等进行诊断。具体诊断依据如下：
症状：咳嗽、血痰、低热、胸痛、气急、体重减轻等；
影像学检查：可发现肺部性质未明的结节、块影或炎症改变，部分典型肺腺癌经CT可确诊。
支气管镜检查：检查可见癌肿或癌性浸润。
痰脱落细胞学检查：部分患者可以在痰液中检测到癌细胞。
确诊肺腺癌主要靠经胸壁穿刺针吸活检或手术后病理学诊断。

诊断鉴别

辅助检查

对于肺癌的诊断检查，临床上常用的方法有以下几种：

1、X线检查：X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。

2、支气管镜检查：支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。

3、放射性核素检查：67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。

4、细胞学检查：多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。

5、剖胸探查术：肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。

由于癌细胞的生物学特征不同，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。

肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对肺癌的确诊尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例，均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现，早诊断、早治疗，减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。

6、ECT检查：ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。

7、纵隔镜检查：当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

鉴别诊断

主要与肺其他类型的肿瘤相鉴别，其次应与胸膜间皮瘤鉴别，主要依赖病理检查鉴别，如获得活组织病理困难，则依靠生物学行为及影像学表现相鉴别，但往往鉴别困难。

1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。

2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。

3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。

4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。

分型

贴壁型。
腺泡型。
乳头型。
微乳头型。
实体型。

分期

TX:原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管肺泡灌洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。
TO:没有原发肿瘤的证据。
Tis:原位癌。
Tla:原发肿瘤最大径≤2厘米，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a。
Tlb：原发肿瘤最大径＞2厘米，≤3厘米。
T2a：肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3厘米，≤5厘米；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2厘米；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎。
T2b：最大直径5厘米，≤7厘米。
T3：任何大小肿瘤有以下情况之一者:原发肿瘤最大径＞7厘米，累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管(距隆突＜2厘米，但未及隆突)，或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。
T4：任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏、气管、食管、大血管、纵隔、喉返神经、隆突或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节。
Nx：淋巴结转移情况无法评估。
No：无区域淋巴结转移。
N1：同侧支气管或肺门或肺内淋巴结转移，包括直接浸润的淋巴结。
N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移。
N3：对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。
Mx:无法评价有无远处转移。
Mo:无远处转移。
M1a:原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节及胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)。
M1b：有远处转移(肺/胸膜除外)。
Occult
Tx NO MO

O
- Tis NO MO
IA
- T1a NO MO
- T1b NO MO
IB
- T2a NO MO
IIA
- T2b NO MO
- T1a N1 MO
- T1b N1 MO
- T2a N1 MO
IIB
- T2b N1 MO
- T3 NO MO
IIIA
- T1a N2 MO
- T1b N2 MO
- T2a N2 MO
- T2b N2 MO
- T3 N1 MO
- T3 N2 MO
- T4 N0 MO
- T4 N1 MO
IIIB
- T1a N3 MO
- T1b N3 MO
- T2a N3 MO
- T2b N3 MO
- T3 N3 MO
- T4 N2 MO
- T4 N3 MO
IV
- AnyT AnyN M1a
- AnyT AnyN M1b

治疗

对于肺腺癌，主要治疗方法是手术治疗、放化疗及其他治疗。

治疗原则

应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。

手术治疗

1.手术治疗原则。

手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：

（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。

（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。

（3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。

（4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。

（5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。

（6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。

（7）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。

（8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。

（9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。

2.手术适应证。

（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。

（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。

（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。

（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。

（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。

3.手术禁忌证

（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。

（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。

（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

1.放疗的原则。

（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。

（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。

（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。

（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。

（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。

（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。

（7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。

（8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。

（9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证。

放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。

I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。

对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。

（四）肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。

1.晚期NSCLC的药物治疗。

（1）一线药物治疗。

含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。

（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。

（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。

2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。

推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。

3.NSCLC的围手术期辅助治疗。

完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。

新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。

4.肺癌化疗的原则。

（1）KPS2的肺癌患者不宜进行化疗。

（2）白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。

（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。

（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：

治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。

（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。

（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。

转移性

肺腺癌会转移，转移途径如下：直接扩散，淋巴转移和血行转移。

预后

肺腺癌经及时有效治疗后，可改善预后，延长生存期。

预防

1、禁止和控制吸烟：吸烟致肺癌的机理现在已经研究较清楚，流行病学资料和大量的动物实验业已完全证明吸烟是致肺癌的主要因素。现就禁烟问题讨论如下。

（1）应立即禁烟。

（2）国家应制定强有力的法律，宣传烟草含有致肺癌的致癌物质。

（3）以减少被动吸烟的危害。

2、减少工业污染的危害：应从以下几个方面着手。

（1）在粉尘污染的环境中工作者，应带好口罩或其它防护面具以减少有害物质的吸入。

（2）改善工作场所的通风环境，减少空气中的有害物质浓度。

（3）改造生产的式艺流程，减少有害物质的产生。

3、减少环境污染：大气污染是一个重要的致肺癌因子。其中主要有3，4－笨并芘，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。减少环境污染和措施有以下几方面：

（1）限制城市机动车的发展，改进机动车的燃烧设备，减少有毒气体的排出。

（2）研究无害能源，逐步取代或消灭那些有害能源。

并发症

1 、呼吸道并发症：如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。

2 、手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。

3 、心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有：手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。

饮食注意

营养治疗

1 、戒除吸烟，这是预防肺癌最有效的方法；

2 、少饮烈性酒；

3 、不吃霉烂变质食物，少食腌制食品；

4 、进食时，应细嚼慢咽，不食过烫食物；

5 、脂肪摄入勿过多，摄入量控制在摄入总热量的 30% 以下，即每日食取的动植物性脂肪 50g ～ 80g ；多吃新鲜蔬菜和水果，每天供应 10g 纤维和一般水平的维生素

6 、少吃烟熏食品；

7 、不滥用药物，尤其不要滥用性激素类药及有细胞毒性的药物，防止药物致癌危险；

8 、每日进食水果、蔬菜、粗制谷类；

环境

注意厨房里的污染，加强厨房通风；

心理

培养乐观、豁达的个性；

其他

每天至少运动3次，避免体重

美国医学专家通过对3000名各种癌症病人的调查，发现体重下降病人的生存期只有体重正常的一半，肺癌病人体重下降不超过7%的人，可以进行正常治疗，如果体重下降超过18%，抗癌药物的治疗就会无效。

以上调查结果说明，癌症病人是否消瘦和消瘦的程度，对预后有很大影响。根据上述要求，病人每天应喝两杯牛奶(450克)，进食一两瘦肉，半斤蔬菜和水果，其中，蔬菜中应有一半是绿叶蔬菜。体重下降明显时，可增加进食量和加餐，如果多吃100克的馒头和25克肉，体内的热量就可增加500卡。每天多500—1000卡的热量，一个月可使体重增加1～1.5公斤。因此，可以采取两餐之间加餐的方法，多吃甜食、奶、蛋类食物，使热量大量增加，弥补患者因消耗太大而引起的体重减轻。

对于不能进食的癌症病人，除了采用胃管注入牛奶、麦乳精等流食外，还应进行静脉输液，补充大量的葡萄糖、钠离子以及血清蛋白等。这些措施对增强癌症病人的体质，提高放疗、化疗的治疗效果以及延长病人的生存时间都具有举足轻重的作用。对于“病从口入”这一成语，几乎人人皆知，可是，提起“癌从口入”这一说法，就使人们感到陌生了。其实，生活中大多数癌症都是人们“吃”出来的一种疾病，只有少数与遗传、放射以及化学物质刺激等因素有关。其次要培养良好的饮食习惯，这也是预防癌症的关键。据研究，许多癌症尤其是消化系统癌症，大多与不良饮食习惯有关。如吃饭狼吞虎咽、以烫食为快、喜食腌、熏、烤食品、爱吃肥甘及霉变食品，癖好吸烟、过量饮酒、饮食不洁等等都能导致癌症。

疾病护理

日常护理

1. 褥疮预防：肺癌晚期病人营养状况一般较差，有时合并全身水肿，极易产生褥疮，且迅速扩展，难以治愈，预防褥疮发生尤为重要。减轻局部压力，按时更换体位，身体易受压部位用气圈、软枕等垫起，避免长期受压。保持皮肤清洁，尤其对于大小便失禁的病人，保持床铺清洁、平整，对已破溃皮肤应用烤灯照射，保持局部干燥。

2. 缓解症状：发热为肺癌的主要症状之一，应嘱病人注意保暖，预防感冒，以免发生肺炎；对于刺激性咳嗽，可给予镇咳剂；夜间病人持续性咳嗽时，可饮热水，以减轻咽喉部的刺激；如有咳血应给止血药，大量咳血时，立即通知医生，同时使病人头偏向一侧，及时清除口腔内积血防止窒息，并协助医生抢救。

3. 病情观察及护理：肺癌晚期病人常有肿瘤不同部位的转移，引起不同症状，应注意观察给予相应的护理。如肝、脑转移，可出现突然昏迷、抽搐、视物不清，护理人员应及时发现给予对症处理。骨转移者应加强肢体保护，腹部转移常发生肠梗阻，应注意观察病人有无腹胀、腹痛等症状，由于衰弱、乏力、活动减少等原因，患者常出现便秘，应及时给予开塞露或缓泻药通便。因营养不良、血浆蛋白低下均可出现水肿，应通过增加营养、抬高患肢等措施以减轻水肿。

4. 心理护理：肺癌晚期的病人会有焦虑、恐惧、悲伤等心理，也常出现冷漠、孤独，我们要有高度的同情心和责任心，努力为患者创造一个温暖和谐的修养环境，安置于单人病房，语言亲切，态度诚恳，鼓励病人说出自己的心理感受，及时开导，主动向患者介绍病情好转的信息。

对于肺癌晚期病人的护理主要是控制症状、减轻病人的痛苦，为其营造一个舒适的修养环境，给病人最大的精神支持和心理安慰。此外还可用抗癌中药进行调理，虽然西药效果快，但极不稳定，容易复发，而且副作用大，易产生耐药性，只治标不治本。

术后护理

肺癌手术后，要禁止患者吸烟，以免促进复发。有肺功能减退的，要指导病人逐步增加运动量。

术后要经常注意病人恢复情况，若有复发，应立即到医院请医师会诊，决定是否行放射治疗或化疗。

肺鳞癌手术后易侵犯局部造成胸腔内复发。

肺腺癌或未分化癌容易远处转移，如转移到淋巴结、骨、肝、脑及对侧肺。

要经常注意病人有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，发观上述症状，应及时去医院就诊。同时，病人应定期去医院作胸透视检查，并留新鲜痰液查癌细胞。

心理护理

1、心理疏导：晚期肺癌患者心理生理较脆弱，凡是刚刚确诊时，患者及家属难以接受，入院时护士应主动关心安慰患者，向其介绍病室环境，介绍主管医生、主管护士，消除患者的生疏感和紧张感，减轻患者对住院的惧怕心理，帮助患者结识病友，指导家属在精神上和生活上给予大力支持，及时把握患者的心理变化采取各种形式做好患者心理疏导。

1.1运用语言艺术安慰病人护士对病人要真诚相待，交谈时要自然，时时表露出对病人的关心。择时给与恰如其分的心理护理以消除病人的顾虑，稳定情绪，激发病人增长治疗的信心，主动乐观地与医护合作。

1.2建立良好的护患关系建立良好的护患关系是采取及时有效的心理疏导的前提，因此护士应经常与病人进行沟通。通过聊天的方式拉进与病人之间的距离，耐心听取病人的陈诉，并运用所学知识适当的解释病情，通过谈话去体会隐藏在病人语言中的感情和情绪变化，及时采取有效的心理护理。

2、满足病人需求心理：晚期癌症病人有很多需求受到限制，进而影响到情绪和行为，因此必须要认真观察病人的需求，满足病人的各种需要。

2.1生存的需求求生是癌症病人最强烈的需要，他们渴望继续感受生命的价值，需要人们的理解和支持。因此要与病人和家属建立良好的护患关系，鼓励家属和亲友对病人体贴和照顾，经常看望病人，使病人感到暖和。作为医护人员，非凡是科室主任和护士长，也要经常看望病人，给病人以鼓励，使病人感到在医院这个非凡的大家庭里，处处有温馨和关爱，使他坚定战胜疾病的信心，积极主动的配合治疗。

2.2生理的需求晚期肺癌病人，最大的特点是呼吸困难，憋喘加重，导致病人生活质量低下。很多病人出现烦躁、易怒、悲观失望、失眠、甚至出现自杀倾向，护士应及时了解病人思想动态变化，及时发现问题，并给予相应的处理。及时开导病人，向病人介绍与其患同样疾病的病友乐观对待人生的态度，鼓励病人尽可能放弃任何顾忌，寻求精神上的支持；及时对因施护，教会病人把握几种催眠术，如数念珠、听轻音乐等，并给予对症治疗，使病人摆脱了失眠痛苦，重新又振作精神积极配合治疗。

饮食护理

1 ．肺癌患者无吞咽困难时，应自由择食，在不影响治疗的情况下，应多吃一些含蛋白质，碳水化合物丰富的食品，提高膳食质量，为手术创造良好的条件。如果营养状况较差，很难耐受手术的创伤，术后愈合慢，易感染，对手术康复不利。

2 ．要求饮食含有人体必需的各种营养素。在足够热量供应时，可以补充蛋白质营养，促进肌肉蛋白的合成，在热量供应不足时，支链氨基酸也能提供更多的热能。要素膳的种类很多，应用时，要从低浓度开始，若口服应注意慢饮，由于要素膳为高渗液，引用过快易产生腹泻和呕吐。

3 ．术后饮食调配：术后根据病情来调配饮食。因为手术创伤会引起消化系统的功能障碍，所以在食物选择与进补时，不要急于求成。都要多吃新鲜蔬菜和水果，果蔬中含有丰富的维生素C，是抑癌物质，能够阻断癌细胞的生成，另外大蒜也含有抗癌物质。养成良好的生活和饮食习惯，定期体格检查，及时诊断和治疗。

家庭护理

除观察病人有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等异常状况外，还要特别留意有无吞咽困难、声音嘶哑、头颈部和上肢水肿或上眼睑下垂。如出现吞咽困难，则提示肿瘤侵犯或压迫食管；

如出现声音嘶哑，则提示肿瘤直接或间接压迫喉返神经;如出现头颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，又伴有头痛、头昏或眩晕，则提示发生了上腔静脉压迫综合征；如出现与肺肿瘤同侧的上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、前额和上胸部不出汗，则提示发生了 Horner 综合征。

晚期护理注意

1 ．饮食丰富多样、清淡、富有营养，以肉粥、鱼粥、蛋粥、苡米粥、百合粥、枸杞粥等各种粥类、汤类为主，配合水果、新鲜蔬菜。

2 ．帮助生活不能自理的患者定期翻身，每天擦洗，按摩手足。可用红花酒精涂抹受压部位，防止褥疮发生。

3 ．对于疼痛患者应尽量满足他们的止痛要求，不要害怕麻醉止痛剂的成瘾性，以提高其生活质量。

4 ．对于可以轻微活动的患者，可陪他们慢走、散步，活动筋骨，以不过度为要。

5 ．可适当听听轻音乐、民乐，以及贝多芬命运交响曲等，使身心放松，改善其生活质量。

6 ．多给患者用精神安慰，消除他们对死亡的恐惧，要鼓励和训练患者的配偶和亲属，给患者以抚爱、拥抱，轻言细语，多沟通交流，表达对患者的挚爱和眷念，从而使患者获得精神上的欢愉。

7 ．密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温、神志的变化。如有异常，马上报告医师，对症处理。

8 ．如咳嗽有痰，鼓励患者自行咯出，排痰困难者，可拍背助其排痰，必要时用吸痰器，休息睡眠时注意头偏向一侧卧位，以防痰涎窒息。若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，必须马上报告医生，紧急抢救。

专家观点

亚洲人的肺腺癌，尤其是女性不抽烟者，对于标靶治疗（ target therapy ）的药品 gefitinib ( 商品名 Irresa )反应远比西方人要好,这和亚洲不吸烟女性人群中 EGFR 突变率高相关。

肺腺癌