子宫穿孔

子宫穿孔是宫腔手术的严重并发症。子宫穿孔可由节育手术及宫腔镜手术、手取胎盘造成子宫壁损伤所致。节育手术发生子宫穿孔与操作者操作技术与子宫本身情况有关。宫腔手术发生子宫穿孔的原因主要是宫腔粘连分离术及其他电切手术造成的穿孔。子宫穿孔表现为宫腔手术中突发下腹痛，严重者出现休克症状；手术时突然感到无宫底，或手术器械进入深度超过原来所测的深度。如发生子宫穿孔，应立即停止手术。根据穿孔程度，选择保守治疗或手术治疗。子宫穿孔是严重的手术并发症。如果未能及时发现、处理，很容易造成内出血、阔韧带内血肿，以及继发性腹膜炎的发生，甚至危及生命。子宫穿孔及时发现，并予以相应的处理，可治愈，预后好。

就诊科室

• 妇产科。

病因

• 子宫穿孔因节育手术（人工流产术、宫内节育器取出或放置术等）及宫腔镜手术、手取胎盘造成子宫壁损伤。发生率与操作者操作技术与子宫本身情况有关。

操作技术

• 术前准备不充分，无充分的手术评估。

• 宫颈软化程度不足：对于既往宫颈手术史以及绝经时间长的患者，未予以充分的宫颈软化，导致术中扩宫困难。

• 年轻医师缺乏经验，当遭遇扩宫困难时惯用蛮力造成穿孔。

子宫本身情况

• 哺乳期及长期口服避孕药：前者常常导致子宫柔软，后者造成子宫脆性大、子宫壁薄而易发生穿孔。

• 既往手术史造成子宫屈度改变：极度的前倾或者后屈均增加了穿孔的风险。

宫腔镜电切术造成的穿孔原因

• 宫腔粘连电切除为主要原因：中重度的宫腔粘连患者，常因粘连形成假道，操作者误以为进入宫腔，进而造成穿孔。

• 肌瘤较大，手术空间有限。

• 宫角部妊娠或者异物处于宫角、近宫角处，或穿入肌层，手术操作困难，造成穿孔。

• 多发肌瘤：宫腔凹凸不平，深度不一，术者难以把握切除深度。

• 子宫壁薄弱，脆性大，尤其是曾行子宫手术者。

• 术者抱侥幸心理，进行不适宜的补刀操作。

• 手术器械选择不恰当：未充分了解单双极、环形电切及针状电极的特性。

症状

• 子宫穿孔表现为手术中突发下腹痛。

• 严重者出现头晕、大汗淋漓、面色苍白、心悸、意识模糊等休克症状。

检查

• 根据患者的临床表现可初诊，并结合体格检查、术中检查可明确诊断。

体格检查

• 下腹压痛及反跳痛。妇科检查可能发现宫旁肿块，有压痛。

术中检查

• 手术时突然感到无宫底。

• 手术器械进入深度超过原来所测的深度。

• 手术中见到脂肪组织或肠管。

诊断

• 医生通过了解患者病史、临床表现，结合辅助检查，通常可做出诊断。

• 患者在哺乳期，长期口服避孕药，或曾经有多次宫腔手术史。

• 手术中突发下腹痛，严重者出现头晕、大汗淋漓、面色苍白、心悸、意识模糊等休克症状。

• 下腹压痛及反跳痛。妇科检查可能发现宫旁肿块，有压痛。

• 手术时突然感到无宫底，手术器械进入深度超过原来所测的深度，见到脂肪组织或肠管。

鉴别诊断

• 子宫穿孔与人流综合征有着相似的症状，术中出现突发腹痛、恶心、呕吐伴有大汗淋漓等应该及时停止手术，医生可以通过手术情况，做出相应处理。

治疗

• 如发生子宫穿孔，应立即停止手术。根据穿孔程度，选择保守治疗或手术治疗。

• 穿孔小、无脏器损伤及内出血、手术已完成者，注射缩宫素保守治疗，并给予抗生素预防感染，严密监测血压、脉搏等生命体征。

• 人流术中如宫内组织物未去净，应由有经验医生避开穿孔部位，也可在超声引导下或腹腔镜下完成手术。

• 穿孔大、有内出血或怀疑脏器损伤，应行腹腔镜检查或剖腹探查术，根据情况做相应处理。

危害

• 子宫穿孔是严重的手术并发症。

• 如果未能及时发现处理，很容易造成内出血、阔韧带内血肿，以及继发性腹膜炎的发生，甚至危及生命。

预后

• 子宫穿孔如及时发现，并予以相应的处理，可治愈，预后好。

预防

• 术前详细询问病史，特别注意既往有宫颈手术、剖宫产史以及绝经时间长的老年患者，应软化宫颈。

• 手术医师应加强相关知识及技能培训，熟悉手术器械相关原理、特性，操作时动作应轻柔。

• 掌握严格的手术适应证及禁忌证。

• 宫腔镜手术中掌握适度的膨宫压力，过强可造成子宫肌层薄弱，容易发生穿孔；过小可能膨宫效果不佳。

• 对于穿孔概率较大者，建议术前准备充分，做好备血等，术中加强监测并及时发现，术后密切观察。

参考文献

• [1] 谢幸，孔北华，段涛。妇产科学。第9版。北京：人民卫生出版社,2018.

• [2] 左莉。节育手术致子宫穿孔的预防探究。包头医学院学报，2019,35（03）：48-49.

• [3] 宋华梅，郑文斐。宫腔镜手术并发子宫穿孔的回顾性分析。公共卫生与预防医学,2017,28(06)：140-141.