食管裂孔疝（一种疾病）-趣爱秀

疾病定义

膈肌是一块扁、薄圆顶状肌肉，分隔胸腔和腹腔。食管在胸腔内顺行向下通过膈肌裂孔进入腹腔，与胃相连。食管裂孔疝（hiatalhernia）是指除食管以外的任何腹腔组织结构通过扩大的膈肌食管裂孔进入胸腔形成的疝。约1/3患者合并胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease，GERD），也有研究认为食管裂孔疝是导致胃食管反流病的主要原因之⼀。裂孔疝较小时，症状较轻甚至无任何症状，但裂孔疝较大时，会引起烧心、反酸、嗳气、胸痛、早饱、上腹部疼痛、恶心、呕吐、吞咽困难、贫血等一系列症状。

流行病学

食管裂孔疝是常见的消化系统疾病之一，70岁以上患者占70％。

好发人群：在女性、肥胖、50岁以上人群中常见。

疾病类型

目前公认的分型是根据解剖类型分为I、II、III、IV型，其中I型为滑动型食管裂孔疝，II-IV型为食管旁疝。

I型疝：滑动型食管裂孔疝，胃食管连接部迁移疝至膈肌上方。胃保持正常的形态，胃底低于胃食管连接部，这种类型最常见，约占95%。
Ⅱ型疝：食管旁疝(paraesophagealhernias，PEH)，胃食管连接部保持在其正常的位置，一部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。
Ⅲ型疝：是I型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管连接部和胃底一起通过食管裂孔疝入胸腔，胃食管连接部和胃底均位于膈肌以上。
Ⅳ型疝：Ⅳ型食管裂孔疝的特点是除了胃以外，还有腹腔内其他脏器如大网膜、结肠或小肠在疝囊内。

疾病病因

先天性危险因素

组织结构发育不全：食管周围韧带的发育异常、松弛，膈肌的萎缩、缺失，先天遗传导致食管周围韧带及膈肌肌肉或结缔组织成分改变，均会导致食管裂孔扩大，导致食管裂孔疝的形成。
脊柱侧凸和脊柱后凸：脊柱的侧凸和后凸可扭曲横隔膜的解剖结构会引起膈肌肌肉组织的进行性松弛，增加食管裂孔疝的发生风险。

后天性危险因素

腹内压升高：肥胖尤其是腹性肥胖、妊娠、腹水、慢性咳嗽、长期便秘等容易导致腹内压升高，导致食管下括约肌受损，引起食管下括约肌功能障碍或一过性松弛，迫使腹腔内组织或脏器进入胸腔。
生活及饮食习惯：生活方式的不规律和饮食结构的不正当，如过度吸烟和饮酒、饮食过快、过饱，高脂饮食，长期久坐，均可导致食管下括约肌的清除作用下降，长期可导致食管下括约肌功能障碍甚至松弛，有助于食管裂孔疝的形成。
年龄：随着年龄的增长，各个器官开始衰老，食管周围韧带及膈肌肌肉或结缔组织成分改变，如胶原蛋白水平的下降，可导致组织的松弛以及食管裂孔的扩大，导致食管裂孔疝的形成。
食管缩短：创伤以及手术后形成瘢痕，食管炎引起的纤维化及迷走神经过度兴奋，均会引起食管缩短，使食管下括约肌和膈肌脚分离程度增大，同时牵引腹腔脏器上移，导致食管裂孔疝的形成。
高胃酸：胃酸反流到食管，可引起食管纵向平滑肌的反射收缩和食管缩短，促进食管裂孔疝的形成，食管裂孔疝加剧了胃酸反流，进而加剧了食管缩短，产生更大的疝。
其他物理因素：如胸腹部的损伤，以及腹部手术导致的食管和胃的正常解剖关系发生改变，或外来创伤导致的食管裂孔的松弛而变得过大等原因，导致食管裂孔疝的形成。
诱发因素
- 年龄：50岁以上人群发病风险高。
- 性别：女性多于男性。
- 生活习惯：习惯经餐后弯腰、搬运重物、暴饮暴食等。

疾病症状

食管裂孔疝患者的典型症状可以包括胃食管反流症状，以及压迫和消化道梗阻症状等方面的症状；急性胃扭转者可引起消化道穿孔、缺血坏死，出现呕血、黑便、贫血等症状，严重者可危及生命。

胃食管反流性症状

该症状表现为反酸和烧心，尤其是夜间平卧位或头低位时加重。由于胃内酸性液体通过功能障碍或松弛的食管下括约肌反流入食管所导致，各型食管裂孔疝患者均可出现，但在I型滑动型裂孔疝中最常见。

压迫和梗阻症状

该症状可表现为呼吸困难，吞咽困难，恶心、呕吐，胸痛等，尤其是饱餐后加重。这是由于进入胸腔的胃或其他腹腔脏器压迫肺、纵膈和食管，同时疝入胸腔的脏器发生扭转而造成的消化道梗阻，多见于较大的食管旁疝。

伴随症状

呕血、黑便、贫血：食管裂孔疝尤其是食管旁疝由于长期的胃黏膜慢性病变，引起慢性上消化道出血，引起呕血、黑便等症状，长期则会导致缺铁性贫血。
哮喘、咽喉炎等：胃食管异常反流可引起喉和肺的病变，当反流物质通过环咽部括约肌进入下咽部，极有可能被误吸入喉和气管，诱发呼吸道症状的出现。

当进入胸腔的胃或脏器组织因狭窄的食管裂孔卡压而出现梗阻或急性胃扭转时，患者出现急性胸痛，无法进食，严重可引起上消化道的穿孔、缺血坏死，需要急诊就医。

其他症状

出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。
反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难、吞咽疼痛、进食后呕吐等症状。
疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。
疝囊压迫症状：疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气促、心悸、咳嗽、发绀等症状。若压迫食管，可有胸骨后有食物停滞感或吞咽困难。

疾病检查

确诊食管裂孔疝主要依靠影像学检查。
X线检查
- 该项检查的目的是为了确诊食管裂孔疝，目前仍是诊断食管裂孔疝的主要方法。
内镜检查
- 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X线检查相互补充旁证协助诊断。
食管测压检查
- 食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，从而协助诊断。

疾病诊断

医生诊断食管裂孔疝，主要依据典型症状及X线检查。

典型症状

典型的胃食管反流症状是诊断食管裂孔疝的重要依据。

X线检查

X线钡剂造影可显示直接征象和间接征象。
- 直接征象：膈上疝囊征、食管胃环征（又称B环，Schataski环）、疝囊胃黏膜征、下食管括约肌压力升高收缩环（又称A环）。
- 间接征象：横膈食管裂孔增宽（＞4厘米）、钡剂反流入膈上疝囊、横膈上至少3厘米外有凹环，食管缩短。
食管裂空孔疝在形态上主要分为四种：
- 滑动型食管裂孔疝（可复性裂孔疝）
- 最常见，食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。
- 食管旁疝
- 较少见，表现为胃的一部分（胃体或胃窦）在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多包括胃底和胃体上部（巨大裂孔疝），则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞榨、穿孔等严重后果。
- 混合型食管裂孔疝
- 最少见。
- 短食管型食管裂孔疝
- 主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后或为先天性原因致食管缩短。

鉴别诊断

本病单从症状上，与很多疾病容易混淆，需要到正规医院接受检查方能确诊。
疼痛需与心绞痛、慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡等疾病的鉴别；出血症状需与胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张、上消化道肿瘤鉴别；吞咽困难需与食管癌、贲门癌、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛鉴别。
如果出现上述类似的症状，需要及时去医院就诊，请医生进行检查和诊断。医生主要通过影像学检查排除其他疾病，作出诊断。

疾病治疗

滑动型食管裂孔疝主要视胃食管反流情况进行药物治疗，对于胃灼热、反酸、上腹痛等症状明显，经过药物治疗后效果不明显，或停药后短期复发者，应考虑及时行手术治疗。如发生消化道急性梗阻、胃扭转等情况，应行手术治疗。药物治疗旨在控制症状、治愈食管炎、促进胃肠动力；手术治疗旨在将疝入胸腔的腹腔内容物还纳、切除疝囊、缩小食管裂孔，恢复胃食管交界处正常的解剖结构和功能，并防止腹腔内容物再次疝入胸腔，长久地改善症状。^[1]

药物治疗

质子泵抑制剂：能够抑制胃酸的分泌，促进受损的食道组织愈合，常用药物有奥美拉唑、西咪替丁等。
黏膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠(生胃酮)、枸橼酸铋钾等。
促动力药：主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮、5-羟色胺调节剂如莫沙比利，与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。

由于食管裂孔疝导致胃食管结构发生改变，药物治疗只能缓解症状，但不能从根本上治愈解剖结构的异常。

手术治疗

手术适应症：症状持续不缓解，应行急诊减压后尽快手术治疗。
手术方式：食管裂孔疝传统修补方法多为开放手术或胸腹联合切口手术，由于并发症发生率与死亡率达较高，创伤及术后恢复问题较⼤，已逐步被广泛应用于外科治疗的腹腔镜技术所替代，与传统手术方式相比，腹腔镜下食管裂孔疝修补术具有创伤⼩，术后恢复快，并发症少及患者舒适度高等优点，已成为外科治疗食管裂孔疝的金标准。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术：将疝入胸腔内的腹腔内容物或胃食管连接部还纳回腹腔，将疝囊切除，恢复正常的解剖结构，同时将食管裂孔缝合修补至正常大小，同时根据术前食管测压、测酸等检查结果，评估食管蠕动以及酸清除能力，选择部分或完全胃底折叠术以达到抗胃酸反流的目的。目前普遍认为对于较大的裂孔疝，将食管裂孔缝合修补至正常大小后，使用不可吸收或可吸收补片加强修补食管裂孔可以降低复发率。补片与组织接触后，可诱导形成瘢痕组织加强食管裂孔。

内科治疗

适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空，中和胃酸或减少胃酸分泌。
改变生活方式
- 减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。
- 睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。
- 避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹腔内压的因素。
- 肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽、长期便秘者应设法治疗。

疾病危害

胃食管反流或上腹部不适等症状反复发作，会影响生活和工作。
食管裂孔疝会合并或继发并发症，如反流性食管炎、吸入性呼吸道感染、上消化道出血、溃疡穿孔等。
长期疝囊嵌顿会造成胃蠕动功能变差，血运不良坏死，预后不良。

疾病预后

手术治疗后预后良好，可明显缓解或治愈症状，改善生活质量。

疾病并发症

食管狭窄：食管裂孔疝合并胃食管反流病者，胃液长期刺激食管，造成食管黏膜受损，形成瘢痕，造成食管狭窄，常表现为吞咽困难、胸痛，进食哽噎感等。
胃肠梗阻：当食管裂孔处卡压胃肠道时，造成管腔狭窄，内容物无法通过，可导致恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状。当胃肠壁发生血运障碍时，可导致胃肠壁缺血坏死、穿孔，继发弥漫性腹膜炎和严重的脓毒血症，病情危重。
胸闷、呼吸困难：巨大食管裂旁疝因疝入胸腔的腹腔内容物压迫肺脏，导致呼吸困难、胸闷等症状。
慢性缺铁性贫血：严重的患者在膈肌裂孔附近会出现沿胃皱襞的线样糜烂即Cameron糜烂，长期Cameron糜烂有时会引起慢性上消化道出血，随着时间推移甚至出现慢性缺铁性贫血。食管裂孔疝患者中Cameron病变的发生率约10%-32%。

术后并发症

吞咽困难：早期吞咽困难与术后食管、胃水肿相关，通过促胃动力药物和调整饮食，通常在几周后可得到缓解。极少数吞咽困难不缓解，一般可通过内镜食管扩张进行治疗。
出血：目前腹腔镜食管裂孔疝修补是首选的术式，大大减少了术中出血量。一般不需要输血。
气胸：当疝囊较大，或与胸膜粘连较紧密时，分离时易损伤胸膜，气体进入胸膜腔产生气胸。当气体较少时可自行吸收，极少数情况需放置胸腔闭式引流管进行治疗。
术后复发：补片加强修补可显著降低术后疝复发率，可将复发风险降低到5％以下。

疾病预防

改变生活方式、饮食习惯、减重可有效减轻食管裂孔疝引起的症状。有效的生活、饮食、体重管理应贯穿治疗前后，并长期维持。^{[1]
日常生活管理
饮食：少食多餐，避免暴饮暴食，避免进餐过快、过饱，少食高脂饮食（包括巧克力、油炸食品、肥肉、动物内脏、奶油制品）、辛辣食品、咖啡、浓茶、酒精等，这些食物会降低食管下括约肌压力，产生烧心或一过性酸反流。
生活习惯：避免过度吸烟、饮酒，避免经常性餐后弯腰、抬重物，避免长时间驾驶汽车、长期久坐等，长期在紧张状态或者抑郁状态中工作都可以通过降低食管下括约肌的预防清除作用，最终会导致胃食管反流，有助于食管裂孔疝的形成。减重也有利于胃食管反流症状。
药物：某些激素或药物，如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽、钙通道阻滞剂、地西泮等，均可引起食管下括约肌功能障碍或一过性松弛，导致胃食管反流病，促进食管裂孔疝的产生。
食管裂孔疝修补术后管理
避免胃部扩张：
少食多餐（6-8顿每天），细嚼慢咽
避免进餐中饮水，可在每顿饭之间饮水
禁止卧床进食，进食后30分钟方可卧床休息
避免硬、粘食物，这些食物会增加吞咽的难度
避免积气
避免使用吸管饮水（饮料），这些动作容易使空气吞入胃中引起胃中积气，尽可能闭嘴咀嚼食物
避免能够引起胃积气的食物（玉米、干豆、豌豆、滨豆、洋葱、菜花、卷心菜等）
避免碳酸饮料、酒精，柑橘和番茄产品
何时能进软食：
胃底折叠术后1-2天需要进流质饮食，然后逐步改成全流质饮食，维持1周，并在第一次随诊时改成软食；术后饮食方面应在外科医生指导下进行
清流质饮食包括：苹果汁、葡萄汁、鸡汤、牛肉汤、不含咖啡因的茶和咖啡
全流质饮食
注意：
术后6-8周避免碳酸饮料
奶制品、冰淇凌、布丁可能会引起部分术后患者发生腹泻，应尽量避免
有乳糖不耐受症的患者应选用不含有乳糖的饮料食管裂孔疝}

参考资料

[1] 食管裂孔疝_治疗_症状_鉴别_食管裂孔疝专家免费咨询_快速问医生 · 快速问医生[引用日期2021-12-02]

食管裂孔疝