下肢静脉血栓形成

由各种原因所致下肢静脉血流缓慢，通过血液循环流回心脏的血量减少，血液呈高凝状态，淤积在下肢静脉，形成血栓。这些血栓一般与管壁轻度粘连，容易脱落，脱落的游离栓子可引起肺栓塞等严重病变。下肢静脉血栓可发生于下肢任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂骨静脉血栓形成。[1]

病因

1.血流淤滞状态血液淤滞是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素。由于久病卧床，外伤或骨折，较大的手术，妊娠，分娩，长途乘车或飞机久坐不动，或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢，淤滞，促发下肢静脉血栓形成。左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（Cockett综合征），造成远侧静脉回流障碍，导致血栓形成。2.血液高凝状态如创伤，手术后，大面积烧伤，妊娠，产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。另一类由于先天性常染色体显性遗传，造成的AT-III、PC、PS和t-PA等的降低或活性异常，称为“遗传性血栓综合征”，也可导致静脉血栓形成。3.静脉壁损伤静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤，感染性和化学性损伤时，会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露，血小板随后黏附其上，发生聚集，并释放许多生物活性物质，如儿茶酚胺、5-羟色胺等，同时在血小板凝血酶的作用下，通过花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物质，这些物质又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

治疗方案

治疗

1.下肢深静脉血栓形成后，应卧床休息，患肢位置应高于心脏平面20～30cm，患肢需穿弹力袜或用弹力绷带包扎。

2.血栓形成已超过5d者，可采用抗凝治疗，选用肝素或者香豆素类衍生物，也可加用右旋糖酐、丹参等。

3.通常对血栓形成未超过3d者，可用溶栓和祛聚疗法，常用的药物是尿激酶和链激酶，也可用冬菱克栓酶(DF-521)或组织凝血酶原激活物(t-PA)；病期超过3d者，都只能用抗凝、祛聚疗法。

4.血栓形成在48h以内，应采用静脉血栓取出术。手术取栓是简单、安全而有效的方法。

术前准备

1.按术前一般准备常规。

2.配血200～800ml备用。

3.准备取栓用Fogarty气囊导管。

麻醉要求

可用硬脊膜外或局部浸润麻醉。

术中注意点

1.如果病期短，不足24h，估计血栓范围局限，只需切开患侧股静脉，吸除新鲜血栓，见近、远侧都有新鲜血涌出时，便可关闭切口。

2.如果病期较长，已超过24h，估计血栓已向近、远侧扩展者，可辅用Fogarty气囊导管取栓。具体方法是，先在健侧利用大隐静脉一根分支，向近侧插入Fogarty导管，进入下腔静脉，在取栓时注入肝素生理盐水，使囊充盈，暂时堵塞下腔静脉，以防血栓脱落而发生肺栓塞。

3.再切开患侧股静脉，插入另一根Fogarty导管，向近侧伸入达到髂总静脉，用肝素生理盐水充盈导管后，缓慢地将囊拉出，血栓将随之而被取出。证明有鲜血涌出后，抽瘪腔静脉气囊，恢复血流通畅。

4.带囊导管再向远侧插入腘静脉，充盈肝素生理盐水后，同样缓慢地将血栓拉出，证明有鲜血涌出时，表明血栓已被取出，可关闭切口。

术后处理

1.应用肝素、右旋糖酐、丹参等，防止再度血栓形成。

2.抬高患肢，弹力绷带包扎。

3.注意观察患肢血液循环。

4.鼓励患者及早活动下肢。

5.预防性应用抗生素。

出院标准

切口愈合，肢体血液循环良好。

HOT氧疗溶栓术

该技术根据静脉血栓致病原理使用高压氧疗可有效提高血浆和组织中的氧含量，促使新的毛细血管再生，促进溃疡的愈合，同时还可降低血液黏滞度;经股动脉辅助溶栓治疗，利用了动脉血流方向，将溶栓剂作用于患肢小动脉及小静脉，也能融通部分动静脉交通支，能有效改善糖尿病足局部血流，增加组织供血供氧，并可以进一步改善神经功能，使病情得以治愈。

预防治疗

静脉血栓形成后，若局限于小腿静脉内，血栓可渐渐机化，血流再通，多数不遗留症状，少数向上蔓延至股静脉或髂股静脉,因此过程常为渐进,不易及时诊断，最终发展成慢性下肢静脉功能不全，肢体肿胀不易消退。因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通,重力作用产生的静水压力,使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度的病废。

下肢深静脉血栓形成的早期，易于脱落。若栓子大，栓塞于左右肺动脉主干，可造成大片肺栓塞，这常是猝死的原因之一。因此，预防下肢静脉血栓形成十分重要。

对年老、肥胖及既往有血栓性静脉炎的患者尤应注意加强预防。鼓励骨折、外伤及术后患者主动活动肢体，行深呼吸运动促进静脉回流。尽可能早期离床活动。盆腔及下肢手术时，操作应轻柔，避免损伤血管，术后穿着弹力袜以促进下肢静脉回流。对手术的患者，为对抗术后可能发生的血液高凝状态，可使用肝素或右旋糖酐以降低血小板的活动。深静脉血栓形成以非手术治疗为主。急性期需卧床休息，抬高患肢，可减轻疼痛，促使局部炎症消退。为防止血栓蔓延，应用肝素及香豆素类药物进行抗凝治疗。为防止血栓引起静脉功能不会，在发病早期就应开始溶栓治疗，常用药物为链激酶和尿激酶。

为预防肺栓塞，髂静脉血栓形成后48小时内可行静脉血栓取除术。对病程稍长，血栓不易取除而又有肺栓塞危险者，可在下腔静脉腔内或腔外安置滤栓装置以防止发生肺栓塞。

检查

1.多普勒血流和体积描记仪检查为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流和供血状况。2.核素静脉造影从双足背静脉注射核素标记

I标记的人体纤维蛋白原可被新鲜血栓所吸收，故在阻断甲状腺吸碘功能后，静脉注射该剂对双下肢进行扫描，如观察到放射剂骤增或集聚，便有助于诊断。4.静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓，其范围、形态及侧支循环状况，不仅有助于决定诊断，亦有助于直接观察治疗结果。此法虽最为可靠，但当病情太重时，不必强求完成此项检查，并须考虑到造影本身有可能加重病变。5.静脉压的测定有助于了解病情和观察发展情况，可单独测定或在造影时测定。

诊断

1.多见于产后盆腔术后、骨科术后、外伤、晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急，患肢肿胀，发硬疼痛，活动后加重，常伴有发热脉快。3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽；血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性。4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉，机能不全，出现浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。其可分为：①周围型以血液倒灌为主；②中央型以血液回流障碍为主；③混合型既有血液倒灌又有回流障碍。5.血栓脱落可致肺栓塞。6.放射性纤维蛋白原试验多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。