不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点的急性冠状动脉综合征有三种不同的表现形式：不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死。

疾病概述

不稳定型心绞痛（unstableangina）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的，造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓，由于造影时可能难于辨认血栓，报道的发生率可能偏低。

与稳定性心绞痛相比，不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现(卧位心绞痛)，性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合，大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死，猝死少见胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。

发病机理

（1）脉粥样硬化病变进展：

多数不稳定型心绞痛病人均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。

（2）血小板聚集：冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。

（3）血栓形成：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。

（4）冠状动脉痉挛：临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。

临床表现

（1）临床症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

（2）临床体征：心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣返流性杂音。

疾病检查

1、心电图检查：

（1）常规心电图：ST段压低或升高和／或T波倒置，常呈短暂性，随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST—T改变持续6小时以上，则提示非Q波性心肌梗死。ST—T亦可无改变。

（2）动态心电图：连续24小时以上的心电图监测，多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变，大约85～95％的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断，动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化，可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决辱是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。

（3）运动心电图：适用于症状已稳定或消失的病人，常用于判断不隐定型心绞痛的预后。静息心电图正常，运动试验亦阴性者，5年存活率大于95％；静息心电图正常，运动试验亦阴性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低；运动试验出现缺血型ST—T改变，心率—血压乘积降低并伴有胸痛症状者，则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。

2、超声心动图检查：显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者，提示预后不良。放射性核素心肌显像检查：可确定心肌缺血的部位。201TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失，表示心肌处于血流低灌注状态。

3、心导管检查：冠状动脉造影示多数病人有两支或以上的冠状动脉病变，其中约半数为三支冠状动脉病变，但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者，则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较严重，斑块破裂和(或)部分血栓溶解，多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和(或)血栓形成。

4、实验室酶学检查：可有血胆固醇增高，心肌酶学检查无异常改变。

疾病诊断

1、临床诊断：

（1）原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。

（2）休息时心绞痛发作。

（3）最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上，并伴有心电图ST—T改变者，可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史，即便心电图无ST—T改变，但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。

2、鉴别诊断

与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为严重，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。

临床治疗

不稳定性心绞痛是一内科急症，应在CCU得到救治肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率，为减少冠脉内凝血，应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，应用噻氯匹定时需定期监测WBC，因有引起中性粒细胞减少的危险。应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率，降低血压，从而减少心脏作功，恢复心脏O2需和冠脉血流之间的平衡，应积极治疗相关疾患(如高血压，贫血).卧床休息，经鼻吸氧和硝酸盐类有用，钙拮抗剂对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用.溶栓药物无用，还可能有害.对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，人嵌合Fab片段abciximab可改善症状，Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件.其他Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急性缺血综合征中的应用正在评价中。

强化治疗几小时内就应控制住病人的症状，如24~48小时仍无效,则需要更积极的治疗，主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷，升高了舒张压，而舒张压是冠脉血流的驱动力，他通常可缓解连续的心绞痛，可用作诊断性心导管检查的心脏支持，心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行，对内科治疗反应差的病人应行血管造影术,以判明相关病变，评价CAD程度和LV功能，如有条件，计划行PTCA或CABG。

本病预后

不稳定型心绞痛常为急性心肌梗死的前驱表现，一年内AMI发生率可达12%-13%，死亡率达3%-18%。持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。不稳定型心绞痛患者行PTCA治疗者，5年死亡率下降到10%，对低EF值及三支血管病变者，CABG治疗组5年、10年的死亡率分下降至10%-20%。

疗效观察

探讨波立维与阿司匹林联合，应用治疗不稳定型心绞痛的临床疗效和安全性及远期心血管事件的发生率。比较波立维联合应用阿司匹林与单用阿司匹林对急性不稳定型心绞痛治疗的有效性及安全性。方法，将出现症状后24h内就诊的168例不稳定型心绞痛患者随机分成两组，在服用阿司匹林100mg，每日1次的基础上接受赛诺菲-圣德拉堡公司生产的波立维（84例，即刻300mg，随后75mg，每日1次），安慰剂（84例）治疗持续9~12个月。结果波立维组治疗1个月后68例不稳定型心绞痛患者的症状和心电图有明显改善，总有效率80.95%，无效者16例，无效率19.05%。安慰剂组58例患者的症状和心电图有明显改善，总有效率69.05%，无效者26例，无效率30.95%。随访观察12个月，主要终点为综合心血管死亡。非致死性心肌梗死的发生率，波立维组9.52%，安慰剂组13.10%。波立维组发生出血的患者略多于安慰剂组（2.7%vs2.4%），但未出现危及生命的出血。结论新型抗血小板药物波立维和阿司匹林联合应用可明显地改善不稳定型心绞痛的症状及预后，优于单独应用阿司匹林的效果，安全，有效，无严重不良反应。

不稳定型心绞痛是介于稳定性与急性心肌梗死之间的一组临床综合征，其临床表现多样，病情进展迅速，患者随时可发生急性心肌梗死甚至猝死，因此及时有效的治疗至关重要。从2004年1月开始应用波立维与阿司匹林联合应用治疗不稳定型心绞痛获得了很好的疗效。

1、入选条件按照中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的不稳定型心绞痛诊断和治疗建议标准。不稳定型心绞痛包括恶化劳力型、初发型、静息型、梗死后及变异型。本次发病距入选的时间间隔不超过24h。

2、排除标准（1）既往对阿司匹林等抗血小板药物有严重过敏史。（2）有出血症状或既往有凝血系统疾患者。

3、试验设计采用随机、双盲、安慰剂对照设计。所有入选患者均接受统一提供的阿司匹林（100mg/片）治疗，研究的两大分析对比组分别为：波立维加阿司匹林与波立维安慰剂加阿司匹林。

4、用药程序168例患者，入选当天给予阿司匹林100mg，每日1次，随机分为波立维组与安慰剂组。波立维组即刻给予300mg口服，随后75mg，每日1次，安慰剂组给予安慰剂，治疗持续时间9~12个月。168例入选患者中男88例，女80例，平均年龄（64.21±9.5）岁，两组各为84例。治疗过程中可以合并使用硝酸酯类、低分子肝素、β-受体阻滞剂等治疗不稳定型心绞痛的标准用药。

5、观察指标及预期结果（1）住院治疗期间1个月内心绞痛症状不发作并持续48h

以上为治疗有效的指标，观察用药前后心绞痛发作次数，最长持续时间。（2）心电图缺血改善指标：异常ST-T下降恢复≥0.1mV；缺血性倒置T波变为直立；异常抬高的ST段恢复至无心绞痛发作时水平。（3）用药：即刻、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月的血压，血常规检测，记录中性粒细胞及血小板计数。（4）观察随访用药6~12个月内严重心血管事件发生率及死亡率。（5）观察用药过程中发生出血的情况及不良反应。

专家提示

目前对UAP治疗中溶栓疗法的应用尚存在一定的争议，一部分临床实验，如TIMI-IIB(thrombolysisinmyocardialinfarction-IIB)等显示了阴性的结果，另一部分临床实验，如Romeo等显示住院期间AMI发病率、心绞痛复发和短暂心肌缺血、紧急冠脉血管重建术均显著减少(P＜0.01)，且无严重的出血并发症。对TIMI-IIB实验中的病例选择，目前有学者提出质疑，认为病例选择不当将造成结果很大的局限性。

UAP的发病机理50%～70%为冠脉斑块破裂出血，诱发局部血小板聚积和不全堵塞性血栓形成，严重影响血流。而内膜损伤，斑块破裂出血诱发血管收缩痉挛，或斑块因脂质浸润而急剧增大使血管狭窄加重各占20.0%左右，由于血栓形成并非UAP的唯一机理，故溶栓治疗在临床实验中得出不同的结果就在所难免，因此对溶栓病例的选择及时机的掌握就显得重要了。

尽管UAP主要发病机理是冠脉内血栓形成，但其血栓不同于AMI时，即为不成熟的血栓，以血小板纤维蛋白血栓(白色血栓)为主。溶栓剂对红色血栓有效，对白色血栓无明显疗效，而红白血栓是血栓形成过程中必然存在的二种成份。UAP患者的白色血栓存在于破损表面，其血小板和纤维蛋白的结合不如红细胞与纤维蛋白(红色血栓)结合的牢固，但白色血栓的头尾部常有红色血栓形成，使其附壁较为牢固，因此使用溶栓剂溶解头尾部的红色血栓，而使结合不甚牢固的白色血栓暴露于血流之中，此时加用抗血小板和抗凝血酶药物防止新鲜血栓进一步形成，这样在血流的冲击下，白色血栓将逐渐溶解变小，冠脉血流逐步增加，从而大大改善UAP患者的临床症状和近远期愈合。

基于以上理论，选用小剂量(1.4万IU/kg)加用肝素和阿司匹林治疗UAP，结果显示Braunwald分类中第3类患者对溶栓治疗有显效，而第1、2类患者常规治疗有效(P＜0.01)，与对照组比较溶栓治疗差异无显著性。第3类患者是近48h内发作1次以上静息心绞痛，其冠脉多有新鲜血栓形成，故对以溶栓治疗为主的综合治疗反应良好；而第1、2类UAP患者多以冠脉痉挛、陈旧血栓或脂质斑块浸润增大为主，故对溶栓治疗反应欠佳，而对受体阻滞剂、硝酸酯类和阿司匹林等治疗反应良好。

综上所述，对不同UAP患者，因其发病机理不同，治疗方案也不可能固定不变，应具体全面的分析每一位患者而采用不同的综合治疗。而Braunwald分类对溶栓治疗UAP病例的选择有一定的帮助，但因标本较小，尚需大样本随机比较结果的证实。