动脉硬化性闭塞症（发生在血管的退行性、增生性改变）-趣爱秀

基本信息

疾病名称

动脉硬化性闭塞症

疾病分类

普通外科

疾病病因

本病的确实病因尚未明确，可能与多种因素有关，大致可归纳为两方面：

（1）外来因素：主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。

（2）内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。上述众因素中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。病人中大多数有吸烟史，烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变，戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。在病人的血清中有抗核抗体存在，罹患动脉中发现免疫球蛋白及C3复合物，因而免疫功能紊乱在本病的发病原因中的重要性，已引起更多的关注。

疾病预防

主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节，因此戒烟是预防本病的有效措施。

疾病概述

动脉硬化性闭塞症可发生于全身各主要动脉，多见于腹主动脉下端和下肢的大、中动脉。发生在肾动脉以下的腹主动脉与两髂总动脉者称为leriche综合征。多发生于50岁以上人群，男女之比约为6:1-9:1，发病率约0.74%。

疾病描述

脱疽是中医学名词，相当于现在医学的血栓闭塞性脉管炎，是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢的小动脉、静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。

症状体征

本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：

（1）患肢怕冷，皮肤温度降低。

（2）皮肤色泽苍白，或发绀。

（3）感觉异常。

（4）患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。

（5）长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。

（6）患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。

（7）患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎。

（8）患肢末端严重缺血．产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。

临床上按肢体缺血程度，可分为三期：

动脉硬化闭塞症I期：为无症状期，表现为患肢怕冷，皮温稍低，易疲乏或轻度麻木。色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，可反复出现游走性浅静脉炎。引起缺血的原因，功能性因素(痉挛)大于器质性(闭塞)。

动脉硬化闭塞症II期：上述症状日益加重，间歇性跛行距离愈来愈缩短，直至出现持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮肤温度显著降低，明显苍白，或出现紫斑。皮肤干燥、无汗、趾(指)甲增厚变形，小腿肌萎缩，足背动脉和(或)胫后动脉搏动消失。此期动脉病变已以器质性变化为主，肢体依靠侧支循环而保持存活。作腰交感神经阻滞试验，仍可出现皮肤温度升高，但不能到达正常水平。

动脉硬化闭塞症III期：症状继续加重，患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛剧烈且呈持续性，迫使病人日夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛，肢体伴有明显肿胀。病人因疼痛而不能入睡，消瘦、贫血。如果继发感染后，干性坏疽变成湿性坏疽，出现高热、烦躁等全身毒血症症状。第三期中，动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。

病理生理

本病的病理进展过程有如下特征：

（1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。

（2）病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。

（3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。

（4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成．常包埋静脉和神经。

（5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。

诊断检查

临床诊断一般并不困难。诊断要点包括：

（1）大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；

（2）患肢有不同程度的缺血性症状；（3）有游走性浅静脉炎病史；

（4）患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；

（5）除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。

下列检查有助于确定诊断．观察闭塞的部位、性质和程度。

l．一般检查

（1）记录跛行距离和跛行时间。

（2）皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少。

（3）肢体抬高试验(Buerger试验)。试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。

（4）解张试验。作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显．动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。

2．特殊检查

（1）肢体血流图：电阻抗和光电血流仪显示峰值降低，降支下降速度减慢。前者提示血流量减少，后者说明流出道阻力增加，其改变与病变严重程度成正比。

（2）超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱，判断动脉血流的强弱。超声多普勒血流仪可以记录动脉血流波形，波形幅度降低或呈直线状，表示动脉血流减少，或动脉已闭塞。同时还能作节段动脉压测定，了解病变部位和缺血严重程度。踝肱指数，即踝压(踝部胫前或胫后动脉收缩压)与同侧肱动脉压之比，正常值>1．0．如>0．5、<1，应视为缺血性疾病；<0．5，表示严重缺血。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。

（3）动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及脖动脉)，或其中1—2支，后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。

血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相鉴别，要点如下：

①动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄较大，多数在45岁以上；常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病；病变常位于大、中动脉、x线检查可显示动脉壁有钙化斑块。

②多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常有红细胞沉降率增速．免疫球蛋白升高；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。

③糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现，且有尿糖阳性，血糖升高等实验室检查的阳性发现。

治疗方案

处理原则应该着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。

1．一般疗法严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤。但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物，如哌替啶等。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。如Buerger运动法：先平卧抬高患肢45°以上，维持1～2分钟，再在床边下垂2—3分钟．然后放置水平位2分钟．并作足部旋转、伸屈活动，反复活动20分钟．每天数次。

2．药物治疗

（1）中医中药：根据辨证论治的原则进行治疗：①阴寒型，多属I期，宜温经散寒，活血通络，以阳和汤加减。②血瘀型．多属II期。宜活血化瘀．以活血通脉饮，血府逐瘀汤治疗。③湿热型或热毒型，多属Ⅲ期．以清热利湿治之，常用四妙勇安汤加减。④气血两亏型，多属久病不愈，体质已虚者。以补气养血辅以活血化瘀．常用顾步汤加减。

（2）扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用的药物有①前列腺素E1(PGE1)，具有血管舒张和抑制血小板聚集作用，对缓解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果。用法是100—200ug加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。②受体阻滞剂和β受体兴奋剂．如妥拉苏林等、③硫酸镁溶液，有较好的扩血管作用．方法是用新配制的2．5％硫酸镁溶液100ml。静脉滴注，每日1次，以15次为一疗程，间隔2周后可再进行第二疗程：④低分子右旋糖酐，能降低血粘度。对抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循环中，能起—定作用。

（3）抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素．或根据细菌培养及药物敏感试验．选用有效抗生素。

3．高压氧疗法在高压氧仓内，通过血氧量的提高，增加肢体的血氧弥散．改善组织的缺氧状况。方法是每日1次，每次3～4小时，10次为一疗程；间隔5一7日后，再进行第二疗程．一般可进行2—3个疗程。

4．手术疗法目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。

（1）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄或闭塞，处于第一、二期的病人。先施行腰交感神经阻滞试验、如阻滞后皮肢温度升高超过l－2℃者，提示痉挛因素超过闭塞因素，可考虑施行交感神经节切除术—切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链．可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚称满意，但远期疗效并不理想。

（2）动脉重建术：手术方法有两种：①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞，但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者；例如仅腘动脉阻塞，可作股、胫动脉旁路转流术。②血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除，然后缝合动脉壁切口。

对于动脉广泛性闭塞，即腘动脉远侧三支动脉均已闭塞时．可试用以下手术：①大网膜移植术：手术原则是整片取下大网膜后裁剪延长，将胃网膜右动、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，借建立侧支循环为缺血组织提供血运。②分期动、静脉转流术：原理是首先在患肢建立人为的动-静脉瘘，意图利用静脉途径逆向灌注，来为严重缺血肢体提供动脉血；4—6个月后，再次手术结扎瘘近侧静脉。目前虽有文献报告称已取得不同程度成功，但经静脉逆向灌注的血流能否达到组织营养交换等基础问题，有待进一步阐明；而且静脉高压及回心血流量增加可能造成严重后果。因此，应慎重考虑后方可试用本法。

5．创面处理对于干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染；感染创面可作湿敷处理。组织坏死已有明确界限者．需作截肢(趾、指)术。

用药安全

1．适应证：动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径的50％）时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较差。

2．禁忌证近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗。过去有心肌梗塞病史者，不应笼统地列为手术禁忌，应根据其近期心脏功能及全身情况而定，一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。主要采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术，在闭塞动脉的近远端作桥式端-侧吻合，以重建动脉血流。近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术（简称PTA）治疗动脉硬化闭塞症，特别是髂动脉短段狭窄，尤为见效。

3．动脉输出管道有狭窄或闭塞，常规的动脉旁路移植术常导致失败，故一般不宜采用手术治疗。下肢动脉硬化闭塞症是严重危害老年健康的疾病，晚期患者出现静息痛、肢体坏疽，继而截肢，造成残疾，且十分痛苦，故治疗要及时、适当。