黑色素瘤

恶性黑色素瘤是一种由黑色素细胞恶化形成的高度恶性肿瘤。对其它常见恶性肿瘤来说，它的发病率较低，但却是所有恶性肿瘤中增长速度最快的肿瘤之一，尤其以白种人发病概率最高。虽然在我国发病率也比较低，但其增长速度却越来越快。并且，目前恶性黑色素瘤存在误诊率较高、治疗率低的现象，且预后较差。[1]

疾病定义

黑色素瘤，通常是指恶性黑色素瘤，由黑色素细胞恶变而来的一种高度恶性的肿瘤，简称恶黑。

恶性黑色素瘤多发生于皮肤，也可发生于黏膜（包括内脏黏膜）、眼葡萄膜、软脑膜等部位。

我国人群好发于肢端皮肤（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）。

恶性黑色素瘤不会传染，但可能存在个别的家族性多发现象。

流行病学

发病率和死亡率

恶性黑色素瘤的发病率及致死率在近数十年来逐渐增高。全球平均每年新发16万例，死亡48,000例。其中，澳大利亚发病率最高，超过50/10万。美国约30/10万。我国发病率约0.6/10万~1/10万，明显低于欧美等白种人。

发病趋势

在浅肤色人群中，恶性黑色素瘤的发病率近年来以每年约3%~7%的比例递增，在美国肿瘤学年会（ASCO）的报道中，恶性黑色素瘤已成为发病率增长最快的恶性肿瘤之一。

好发人群

男性略高于女性，男女患病率比约为3:2。

各年龄段均可发病，但以50~60岁为主。美国的平均诊断年龄为60岁左右，20岁以下发病率约为0.6%。

皮肤白皙、有多发性色素痣（>50个，尤其掌跖等易受摩擦部位的色素痣）或发育不良痣、严重日光暴晒史、有恶性黑色素瘤家族史的人群更易发病。

疾病类型

肿瘤分型

根据发病方式、起源、病程和预后等特点，恶性黑色素瘤分为两大类：

原位恶性黑色素瘤：指肿瘤细胞仅局限于表皮或黏膜上皮层内。包括恶性雀斑样痣、浅表扩散性原位恶性黑色素瘤、肢端原位黑色素瘤。

侵袭性恶性黑色素瘤：指肿瘤细胞已突破表皮基底层或粘膜上皮层，向真皮及更深层浸润。包括恶性雀斑样黑色素瘤、浅表扩散性恶性黑色素瘤、肢端黑色素瘤和结节性黑色素瘤。

肿瘤分期

0期：即原位癌，指肿瘤细胞仍局限于表皮或黏膜上皮层内，无浸润和远处转移。

I~II期：肿瘤局限，无转移。根据有无溃疡形成及浸润深度又分为I期和II期。

III期：肿瘤已发生区域淋巴结转移。

IV期：肿瘤已发生远处转移，如转移到远隔部位的皮肤、淋巴结、内脏（如肺）、骨、脑等处。

分期越早，彻底治愈的可能性越大。分期越晚，预后越差。

病因

目前，恶性黑色素瘤的病因尚未完全清楚。一般认为是多方面的，种族与遗传、创伤与刺激、日光、免疫等因素均可能相关。危险因素包括：肤色白皙、有多发色素痣（尤其掌跖等易受摩擦部位）或发育不良痣、长期紫外线暴露或日晒史、有黑色素瘤家族史或既往曾有黑色素瘤病史等。

基本病因

黑素细胞发生DNA损伤为恶性黑色素瘤的基本病因。在遗传背景基础上，长期紫外线照射、反复摩擦、外伤刺激等导致黑素细胞的DNA发生断裂、易位、突变或异常甲基化等，黑素细胞出现增殖失控和分化异常，最后发展为恶性肿瘤细胞。

诱发因素

长期日光暴晒或日晒伤史。

长期紫外线暴露史：如不正确使用晒黑灯、晒黑床及其它紫外线产品。

长期局部慢性损伤或刺激：如位于肢端的色素痣长期受行走摩擦或外伤及炎症刺激。

其它因素：部分家族性遗传性皮肤病，如着色性干皮病，患者皮肤对日光极为敏感，更易发生黑色素瘤。

症状

恶性黑色素瘤好发于男性，且男性患者死亡率比女性患者高。女性患者的肿瘤好发部位是腿部（尤其是小腿），男性则为背部和头颈部。在包括我国在内的亚洲人群中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见部位为足底、足趾、手指末端及甲下等部位。20%~30%的患者可原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽等部位。

典型症状

早期症状

原有的色素痣突然出现不明原因的快速增大、形状或颜色发生改变；也可在原来无色素痣的部位突发新生的黑褐色斑片或斑块。部分恶性黑色素瘤也可无明显的色素沉着。一般无明显疼痛或瘙痒等症状。大部分恶性黑色素瘤是新发生的，在其原位放射生长期，临床表现为扁平的皮损。识别新近发生的早期黑色素瘤的重要征象有以下几点：①皮损直径≥6mm；②皮损边缘不规则，通常为扇形；③色素沉着不规则、不均一；④皮损不对称。

进展期症状

瘤体继续增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈蕈状或菜花状，表面易破溃和出血，周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。如向皮下组织生长时，呈皮下结节或肿块。如向周围扩散时，可出现卫星灶，区域淋巴结可肿大。

晚期症状

局部瘤体继续增大，发生明显破溃，反复不愈；区域或远隔淋巴结肿大；发生远处转移时出现相应症状，如骨转移时出现骨痛，肺转移时出现咳嗽、咯血，脑转移时出现头痛及中枢神经症状等。

特殊症状

眼恶性黑色素瘤可出现包括飞蚊症、瞳孔形状改变、视力模糊、视野缺损等表现。

黏膜恶性黑色素瘤的症状依据所发生部位而定。如胃肠道的恶性黑色素瘤可表现为血便、黑便、消化不良或肠梗阻等。

鼻咽部恶性黑色素瘤可表现为鼻塞、头痛、鼻出血等。

伴随症状

早期患者常无明显伴随症状。

后期可出现消瘦等恶病质表现。

就医

就医指征

原有的色素痣突然发生颜色加深、体积变大，破溃、出血，或瘙痒、疼痛等。

原来无色素痣的部位新发生黑褐色斑片或斑块。

出现上述情况应及早就医。

诊断流程

医生会首先询问病史和查体。

对高度怀疑恶性黑色素瘤者，会建议行活检及病理以确诊。

对已确诊者，需结合影像学和血液学检查等明确肿瘤分期、判断有无远处转移以指导治疗。

对部分患者还会建议进行基因检测以明确分子分型，辅助制定针对性的精准治疗方案。

诊断依据

需结合局部症状和体征、组织病理学检查（包括局部瘤体组织、区域或远隔淋巴结、远处转移灶）、影像学、血液学以及基因检测等综合进行。

就诊科室

一般首选皮肤科就诊，也可于肿瘤科等就诊。诊断明确后可能需联合多学科以确定治疗方案，如放疗科、病理科、肿瘤科、外科等。

相关检查

体格检查

主要检查局部皮肤和区域淋巴结。如在原有色素痣基础上发生近期快速发展的肿瘤性结节、有坏死、溃疡或出血，色素加深或不均匀，周围有卫星灶。区域淋巴结可肿大。

皮肤镜

皮肤镜是近年来发展起来的一种无创性观察在体皮肤表面和表皮下部肉眼无法识别的形态学特征与数字图像分析技术。典型恶型黑色素瘤，皮肤镜特异性表现主要有：①不典型色素网；②不规则条纹结构；③不规则点和球结构；④不规则污斑；⑤蓝白结构；⑥血管征象：点状或发夹状不规则血管、粉红色区域。

组织病理学检查

为确诊黑色素瘤最重要的依据。切取部分或全部肿瘤组织送检。对怀疑有局部淋巴结转移者常需同时取相应的淋巴结以判断有无转移。通过组织学诊断，还可观察其组织学分型与侵袭程度，有助于指导治疗与判断预后。

免疫组织化学检测

常与组织病理检查相结合，用于辅助诊断和鉴别诊断。检测指标主要包括反映细胞增殖的相关指标（如Ki-67、cyclinD1等），以及黑色素细胞的特征性标志物（如S-100蛋白、SOX-10.MelanA、HMB45、酪氨酸酶等）。

影像学检查

常用于辅助判断有无远处转移和肿瘤分期。主要包括淋巴结及腹盆腔超声、胸片、胸腹部CT或MRI，怀疑有骨转移时可进行骨扫描，颅内转移时行头颅CT或MRI。怀疑全身广泛转移时可行全身PET-CT检查。

实验室检查

主要包括血常规、肝肾功、乳酸脱氢酶（LDH）等，用于判断患者的基础情况，并指导后期治疗。

基因检测

针对BRAF、CKIT和NRAS等基因的检测，以明确分子分型，指导治疗和判断预后。

鉴别诊断

良性色素痣

色素痣是由于皮肤的黑色素细胞良性增多引起。以下指征有助于鉴别：

形态：良性痣的形状通常对称规则，呈圆形或椭圆形；边界清楚光滑。恶性黑色素瘤形态不规则或不对称；边缘不完整，色素与周围皮肤分界不清。

颜色：良性痣一般为棕黑色或褐黑色，颜色均一。恶性黑色素瘤往往颜色更深或有杂色，如粉红色、蓝黑色、蓝白色（个别恶性黑色素瘤也可无颜色）。

大小：良性色素痣的直径通常≤5毫米；当良性色素痣短期进展且直径≥6毫米时，应怀疑恶性黑色素瘤可能。

其他：良性色素痣通常无明显生长，无疼痛及破溃等。恶性黑色素瘤常出现短期内的快速增长，瘤体发生隆起、破溃或出血等。

甲下出血

由于外伤、挤压等导致的甲板下组织破裂，出血积聚于甲下所致。双足拇趾常见。常在剧烈活动、体育锻炼、长时间行走或穿高跟鞋之后发生，新近的出血表现为甲板下的红色或棕红色小斑片，陈旧性出血多呈黑褐色。一般在数月内随甲的生长逐渐向远端迁移或吸收消散。

治疗

黑色素瘤的恶性程度较高，多发生转移，预后较差。因此，早期诊断与及时合理治疗极其重要。及早局部手术切除是争取治愈的最佳方法，切除原则以局部不复发为标准。化疗仅适合晚期患者，免疫疗法仍处在试验阶段，疗效不确定。所需治疗费用与选择的治疗方法有关。

手术治疗

早期手术彻底切除是恶性黑色素瘤目前最主要的治疗方法。切除范围与肿瘤浸润深度和分期有关。切除方法包括：Mohs手术及一般外科手术。Mohs手术应做到完全切除镜下肿瘤。

局部切除范围：原位者一般在皮损边缘外扩大0.5~1.0cm。浸润厚度2.0mm时，至少扩大3.0cm。但头颈、掌跖的损害切除范围应略大些，最低也在1.5cm。初诊有淋巴结肿大者，应做局部淋巴结切除。

I-II期：浸润深度1mm或为溃疡型者，推荐积极切除局部瘤体的同时行前哨淋巴结活检。

III期：建议除手术切除原发灶外，同时行区域淋巴结清扫术。

IV期：对发生远处孤立转移灶的患者仍推荐积极手术，同时切除原发灶和转移灶。但对广泛转移者可行保守治疗。

手术并发症：主要是切除不净、术后复发等。手术部位可发生伤口感染、伤口裂开等。淋巴结活检或淋巴结清除术后可发生局部淋巴漏或肢端淋巴水肿。

药物治疗

目前缺乏针对恶性黑色素瘤的高效化疗药物，主要用于术后的辅助治疗或晚期患者的姑息治疗。

大剂量干扰素皮下注射，如INF-γ、INF-α2a，INF-α2b干扰素。不同类别的干扰素，注射剂量、频率和疗程均有不同。

化疗：疗效欠佳。适合于已有转移的晚期患者。部分患者应用化疗后，可缓解症状，延长存活时间。化疗药物主要是传统的细胞毒性药物，包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、顺钳和卡钳等。以联合应用为主。灌注化疗用于晚期局限性患者。

放射治疗

恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感，仅用于特殊情况下的辅助治疗，如不能耐受手术、手术切除不尽但又无法再次手术、或脑和骨转移后的姑息治疗，以及小型或中型脉络膜黑色素瘤的治疗。例如高能量X线、粒子束照射、中子俘获治疗等。

前沿治疗

主要是生物制剂治疗，包括：BRAF抑制剂（辅助治疗BRAF突变的患者）、MEK抑制剂、PD-1单抗、CTLA-4单抗、CKIT抑制剂等，但具体价值还有待进一步研究。

对症支持治疗

积极纠正贫血、低白蛋白血症，加强营养支持，控制伤口感染等并发症。

适度锻炼以增加身体免疫力，但应避免过度运动。

积极对患者进行心理治疗，缓解抑郁和焦虑。

对晚期疼痛严重者，应积极给予止痛对症治疗，提高生存质量。

预后

恶性黑色素瘤患者的预后依赖于诊断时的分期，总体预后不佳。

I/II期恶性黑色素瘤预后相关的因素还包括年龄、性别和原发部位。I/II期女性存活率高于男性；原发黑色素瘤的位置在躯干、头部及颈部比发生在四肢的预后差。年龄与黑色素瘤存活率成反比。

局部、没有淋巴结及远处转移的患者，预后相对较好。

III期恶性黑色素瘤具有明显不同的预后。研究显示，没有溃疡但仅有单一隐蔽淋巴结转移的黑色素瘤患者，五年生存率为69%，原发黑色素瘤出现溃疡四个或更多淋巴结转移的患者，五年生存率仅为13%。

IV期恶性黑色素瘤患者中，重要的预后因素是远处转移的位置，内脏转移比非内脏（如皮肤、皮下及远处淋巴结）转移预后差。近来一项研究表明，IV期黑色素瘤中位生存时间是7.5个月，5年生存率为6%。

日常

患者应遵医嘱及时用药及定期复查。保持良好心态，规律作息，饮食均衡，营养充分。病情允许的情况下，可适当运动，尽早恢复社会活动。术后患者，做好伤口的护理，避免刺激及继发感染。卧床者，勤翻身避免压疮，按摩肢体，避免肌肉萎缩。

日常生活管理

对饮食无特殊要求，但建议多食用含高蛋白、高能量食物，以弥补肿瘤对身体的消耗。

家庭护理

对术后患者应积极做好伤口清洁和护理，避免伤口感染，促进恢复。

对长期卧床者，应勤翻身和按摩，防止血栓形成、肌肉萎缩或褥疮。

多和患者沟通和交流，鼓励患者保持良好心态，尽早恢复社会活动。

特殊注意事项

对接受干扰素治疗者，在治疗期间不宜注射疫苗（如流感疫苗等）。

日常病情监测

一般监测

“ABCDE法则”可用于对原发的良性色素痣发生恶变时的早期监测：A，形状不对称（Asymmetry）：色素斑或肿物的形态不对称；B，边缘不规则（Border）：边缘不整齐，有切迹、锯齿或缺损等；C，颜色不均（Color）：颜色分布不均或有多种颜色，如黑色、棕色、白色、灰色、红色、粉红色或蓝色等；D：直径（Diameter）：直径在短期内迅速增大≥6mm；E，演变或隆起（Evolving）：体积迅速增大，向外突出或隆起。

治疗后监测

患者应遵医嘱定期随访。

无症状者至少每年进行1次常规皮肤检查。

有特殊症状时，应立即随访检查。

对术后患者，一般建议第1年每3~4个月随访1次；第2~3年每6个月1次；第3~5年每6~12个月1次；5年后根据情况及医嘱进行，一般仍为至少每年1次。

预防

尽量避免日光暴晒。夏天户外运动时穿防晒服，戴防晒帽和太阳镜，涂防晒霜。避免使用晒黑灯和晒黑床。

避免对原发性色素痣的长期慢性刺激。

原发色素痣发生慢性感染时，应积极治疗。

对原发色素痣应密切观察其大小、颜色、边界或形态的变化，一旦发现异常，应尽快就诊。