1.鼻外伤
多发生在儿童期,外伤史多遗忘,因组成鼻中隔的各个部分尚在发育阶段,故儿童期鼻部症状多不明显。随着年龄增长,鼻中隔各部分的增长和骨化而出现鼻中隔偏曲。成人鼻外伤也可发生鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。如鼻中隔软骨段均发生偏斜并偏向一侧则形成歪鼻。鼻外伤常并发鼻中隔软骨脱位,甚至软骨骨折,如不及时复位,可遗留鼻中隔偏曲。
2.发育异常
鼻中隔在胚胎期由几块软骨组成。在发育生长和骨化过程中,若骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间生长不均衡,则形成畸形或偏曲;在相互接缝处形成骨棘或嵴。常见的原因有腺样体肥大导致长期张口呼吸,日久发生硬腭高拱,缩短鼻腔顶部与鼻腔底部的距离,使鼻中隔发育受限而发生鼻中隔偏曲;营养不良影响鼻中隔发育和骨化,也可发生鼻中隔偏曲。
3.遗传
鼻中隔偏曲的发生与遗传因素有关。
4.压迫因素
鼻腔、鼻窦内肿瘤、巨大鼻息肉也可推压使鼻中隔偏向一侧。
1.鼻塞
为最常见症状具有交替性或持续性,向一侧偏曲者,常为单侧鼻塞;向双侧偏曲者如S型偏曲,则鼻塞多为双侧。但一侧偏曲者如对侧出现了下鼻甲代偿性肥大,也可出现双侧鼻塞。如患急性鼻炎则鼻塞更重。
2.鼻出血
为常有症状。发生在偏曲的凸面、骨棘或骨嵴的顶尖部,此处黏膜薄,常受气流和尘埃刺激,易发生糜烂而出血。
3.头痛
如偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲,可引起同侧反射性头痛,主要因分布于鼻腔黏膜的三叉神经末梢受刺激所引起。鼻塞重,头痛加重。鼻腔滴用血管收缩剂或应用表面麻醉剂后,则头痛减轻或消失。
4.邻近器官受累症状
如高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流,可诱发化脓性鼻窦炎或真菌感染。如影响咽鼓管通气引流,则可引起耳鸣、耳闭。长期鼻塞、张口呼吸,易发生感冒和上呼吸道感染,并可在睡眠时发生严重鼾声。
5.嗅觉障碍
鼻中隔高位偏曲,阻塞嗅裂,使空气中嗅素不能到达嗅区,可产生呼吸性嗅觉减退。如嗅区长期闭塞,同时并发鼻窦感染,嗅神经末梢长期受炎性刺激,亦可发生退行性病变。
1、鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者。
2、鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流,引起慢性鼻窦炎者。
3、因中隔偏曲致反复鼻出血或分泌性中耳炎者。
4、因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛,经保守治疗无效者。
5、有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎(结构性鼻炎)。
6、花粉症、常年性鼻炎或支气管哮喘患者有严重的鼻中隔偏曲,经其它方法治疗无效者。
1、鼻腔内窥镜检查可明确鼻中隔偏曲情况。
2、X线照片可观察到鼻中隔与鼻腔的关系、鼻窦病变情况。
3、鼻腔鼻窦CT扫描。
诊断:鼻腔检查见鼻中隔有嵴突或棘突,或是“C”、“S”等不同偏曲。
1、麻醉及患者体位同鼻中隔粘膜下切除术。2.切口于鼻中隔偏曲凹面一侧,将鼻小柱向对侧牵拉,在中隔软骨游离缘的鼻前庭皮肤处自上而下切开,上自鼻背,下至前鼻棘,使鼻中隔前缘和鼻前棘完全暴露。
3、自切口向后分离鼻中隔凹面侧的软组织和底部粘骨膜,充分暴露切口侧的鼻中隔支架。
4、将中隔软骨在鼻背缘与鼻侧软骨离断,自中隔软骨后上及后下底部与骨质交界处分别切除一窄条(3~4mm宽)中隔软骨,使整个中隔软骨只附着于对侧未被剥离的办组织上。
5、如果鼻中隔骨部支架也有偏曲,可经中隔软骨离断的后缘伸入中隔剥离子,分离对侧鼻中隔骨部的粘膜,然后以中隔咬骨钳切除筛骨垂直板、梨骨等处的偏曲部分。
6、鼻中隔软骨弯曲于中隔软骨凹陷最显著部分,在凹面侧软骨表面作数条深切口,但不得切透对侧粘软骨膜,切口长度应几乎达到整个软骨凹陷边缘,也可在切口之间切除1mm宽的软骨条。经此处理后的中隔软骨所具有的弹力将允许软骨处于平直,将其推回中线即可。
7、检查双侧鼻腔,看是否还有偏曲部分,如还有剩余偏曲部分,应重新撑开切口进行处理。
8、切口缝合,双侧鼻腔用凡士林纱条等压填塞,24小时后抽出纱条,其他处理同鼻中隔粘膜下切除。
3.穿孔较大者可采用鼻甲带蒂粘膜修补:先用小尖刀切除穿孔边缘约1mm,形成漏斗形创面,在相对的一侧中鼻甲或下鼻甲上作一比穿孔稍大的环形粘膜切口,剥离粘膜一周,中央作蒂。将圆形粘膜经穿孔在对侧辅成粘膜瓣,碘仿纱条填压,使中隔略移位。1周后取出,使形成粘连,粘连不足者,进一步刮新创面并压迫;2~3周后,若粘连完全,血供良好,即断蒂复位中隔。
4.移植片加固修补法:亦适用于较大穿孔:取适宜大小筋膜或自体软骨片一块备用,于右侧穿孔之前作弧形切口,通过穿孔作双侧粘-软骨(骨膜)下较广泛分离。在左侧近鼻顶和近鼻底的减张切口并缝合穿孔部。将移植物平坦塞入左侧粘-软骨膜与中隔软骨之间,封闭穿孔。在右侧鼻底做粘膜瓣,移于右侧穿孔前缘作加固缝合。
5.碘仿纱条双侧鼻腔对称顺序填压,结束手术。
1、鼻中隔穿孔:多发生因为剥离粘膜时,鼻中隔嵴及棘处粘膜菲薄,张力较高,粘膜破裂所致。有鼻腔炎症存在时,即使单侧撕裂也可能导致穿孔。若双侧黏膜撕裂,可将取出的软骨置于两侧裂口之间,可能起到防止穿孔的作用。
2、鼻中隔血肿:系鼻中隔黏膜囊内积血。术后抽出鼻腔填塞物后若发现鼻中隔两侧有半圆形隆起,质地柔软,患者鼻塞,虽滴用麻黄素生理盐水也不改善,穿刺可抽出血性液体,可以诊断。小血肿可自行吸收,较大血肿须予切开引流。
3、鼻中隔脓肿:多由于鼻中隔血肿继发细菌感染所致,须予切开引流、抗感染治疗。
4、塌鼻:由于鼻中隔是外鼻的重要支撑,在去除或移动鼻中隔骨及软骨时,就会出现塌鼻的风险。鼻中隔脓肿造成软骨液化坏死,也可发生此类畸形。
5、颅内并发症:少见。筛骨垂直板与脑板相连,老年人及骨质疏松者,可能出现脑板破裂,造成脑脊液漏。鼻中隔脓肿可能向上波及到颅内,引起颅内感染。
①健康的鼻粘膜。术前应仔细检查鼻腔,改善鼻粘膜状况,有炎症者应积极治疗而不要急于手术,嗜烟酒者应忌烟酒一个月以上,穿孔缘的溃疡、糜烂,更应积极治疗。
②合理的切口选择。选择切口的原则是便于操作,以保证修补所用瓣膜能完好对位和张弛有度的缝合。如选用唇龈沟切口,尚应注意口腔及牙体有否感染性疾病。
③覆盖穿孔的组织瓣膜有良好的营养供给,因而要求组织瓣膜有足够的宽度。
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