慢粒

慢粒是一种骨髓增殖性疾病，其特点是粒系(包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞)产生过多。在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于数年内保持稳定，最后转变为恶性程度更高的疾病。本病患者以年龄在30～40岁间居多，20岁以下者罕见。

临床表现

起病缓慢，早期可以没有任何症状，早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。脾肿大可引起左肋部或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。由于症状进展缓慢，就医时往往离起病已有数月之久。较少见的症状有背痛或四肢痛，因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛。晚期当血小板减少时皮肤、齿龈易出血，女性可有月经过多。白细胞过多的病人，有时可发现由于白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状，如视力模糊、呼吸窘迫以及阴茎异常勃起等。

检查诊断

血象：白细胞计数高在100×109／L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。在血象方面须与类白血病反应相鉴别。

骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5％～10％，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，粒：红约10～50：1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。90％患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。

染色体检查：Ph’染色体见于90％以上慢粒病人。Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph’染色体为阴性，根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类，前者预后优于后者。血液生化：血清维生素B12浓度及维生素B12>结合力显著增高为本病特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒细胞产生了过多运输维生素B12的转钴蛋白I。血清尿酸浓度可以增高，尤其在化疗时。

治疗措施

1．治疗原则：对于慢粒的治疗不必操之过急，白细胞计数在100×109／L以下的患者不需立刻治疗、因为循环中主要是成熟的粒细胞，其体积较原始细胞小且具有较好的变形能力，白细胞计数在200×109／L以上者需采取积极治疗措施。当前以采用细胞毒药物作化疗为主。对于那些因白细胞极度增生而出现的症状，如有阴茎异常勃起、呼吸窘迫、视力模糊、心理变态等，则应在进行急性的白细胞除去术的基础上联用骨髓抑制剂进行治疗。

2．化学治疗：有效的药物有BUS(马利兰)、HU(羟基脲)、CTX、CLB、6－MP(6－巯基嘌呤)、MMC(丝裂霉素)。其中以BUS为首选药物，其次为HU。BUS是目前最有效的药物，缓解率在95％以上，服用方便为此药之优点。用法为2mg每日3次，一直用至白细胞降至14×109／L以下停用或间歇给药。一般规律是用药1～2周自觉症状好转，4～6周明显好转。当白细胞减至10×109／L时，减量至1～2mg／d，一直维持2～3个月。停药后，如白细胞波动在10～50×109>/L间，可考虑小剂量维持1年以上。白细胞减少到5～10×109／L血小板在100×109/L以下，或者有慢粒急变倾向才应停药。马利兰的毒副作用主要是骨髓抑制，特别是血小板减少。

个别病人虽用药量不大也会出现全血细胞减少，恢复较慢。长期服用此药可引起肺纤维化，皮肤色素沉着。类似慢性肾上腺皮质功能减退的症状，精液缺乏或停经。HU开始剂量为每日3g，口服。用后白细胞数下降很快。当降至20×109／L左右时，将剂量减至一半；降至10×109/L时，将剂量再减少。维持剂量约每日0．5～1．0g。一般不完全停药，因停药后白细胞计数很快上升。此药优点是作用快；如果白细胞下降过多，停药后能很快上升；副作用少。

缺点是需经常验血以指导治疗。另外，亦可联合α-IFN(α－干扰素)治疗慢粒。方法，口服HU2．0～6．0g／d，同时皮下注射。α-IFV300万u，iv，每周3次，应用8～32周。当白细胞降至10×109/L，HU减少继续用1～2周，根据情况停用或用小剂量。HU维持量为0．5～1．0／d，有条件者可继续用。α-IFN300万u，iv，每周一次。用药期间每周查血常规2次，骨髓象每4周检查一次。

3．放射治疗：深部x线，用深部x线对全身和局部的肝脾区以及浸润部位照射。脾区照射开始剂量为50cGy，以后每日或隔日100～200cGy。白细胞降至20×109/L时停止。对化疗效果不佳或复发的可以用放疗，据报道，其疗效不低于BUS。核素32P治疗，仅用于对BUS及脾区放疗效果不佳者。32P剂量是根据白细胞增多程度而定，若白细胞总数＞50×109／L，32P的开始剂量为1～2.5mCi，静注。2周后再用1～1．5mCi，以后每隔2周给同样剂量1次，待白细胞降至20×109／L时停用。在缓解期间，每1～3个月观察1次，当白细胞＞25×l09/L时，可再给1～1．5mCi。

4.脾切除术：脾脏可能是慢粒急变的首发部位，切除脾脏可能延缓急变和延长患者存活期。切除脾脏的手术指征：①确诊为慢粒者；②对化疗反应良好；③65岁以下且无大手术禁忌症者。慢粒急变是手术的禁忌症。

5．骨髓移植：年龄在45～50岁在慢性期的病人，以亲兄弟姐妹HLA相同的异基因骨髓作移植。移植成功者，一般能获得长期的生存或治愈。

6.其他治疗：化疗前如果白细胞数在500×109/L以上，可先用血细胞分离机作白细胞除去术以迅速降低白细胞数，避免白细胞过多可能阻塞微血管而引起的脑血管意外的危险。化疗开始时，特别是用Hu治疗时，宜同时加用别嘌呤醇0．1g每日3次，以防止细胞破坏过多过速而引起尿酸肾症。

7．慢粒急变的治疗：慢粒急变的治疗比急性白血病的治疗困难，完全缓解仅10.7％，目前慢粒急变的治疗方案如下：Ara－c(环阿糖胞苷)100mg／m2?d，第1～14天；ADM(阿霉素)30mg／m2?d，第1～3天;VCR2mg，第1天；上述药物相继静脉输注。PDN40mg／m?d，分次口服，第l～7天。

治疗经验

1﹑化学治疗：主要作用是抑制DNA、RNA基蛋白质的合成，从而抑制白血病细胞的增殖，主要目的是改善症状，从而使生存期得到相应的延长，但尚不能预防急变。

⑴单种用药：

①马利兰4-8mg，分2-3次口服。②异啶甲，先从小剂量50mg开始，以后逐渐递增至75-159mg，分2-3次饭后服。③靛玉红每日150-200mg，分3-4次口服。④羟基尿对白细胞非常高见效特别高，1.5-3.0g/日，一次或分次口服，维持量0.5-1.0g。⑤二溴甘露淳为马利兰无效时二线用药，每日0.25-0.5g，分次服用，维持量0.25g/日-0.25g/周不等。⑥1.2:5.6二去水已矛醇每日50mg溶于20ml生理盐水中静推，连用7天间歇7天为1疗程。

⑦6-MP或6-TG两药作用相似，剂量2.5-3mg/kg/日，白细胞下降后改为维持用量。⑧嘧啶苯芥适用于马利兰治疗复发或无效病例，每日5-10mg，分次口服，5天1疗程，间歇7天，2-4疗程改用维持量，每天5mg，每月连服5天。⑨三尖酸酯碱，常用量每日4-8mgiv，待白细胞下降至20×109/L减半，下降至10×109/L已内停药。

⑵联合化疗

①HT方案：羟基脲0.5-1.0g，2次/日，连用7天。6-MP或6-TG50mg，2次/日，连用7天，休息5天，从复使用，见血象加减直至完全缓解。

②COAP方案：环磷酰胺400mgiv，第1、4天，长春新碱1-2mgiv，第一天，阿糖胞苷50mgiv，每12小时1次，连用5-7天，强的松20mg，1次/日，连用5-9日，停药7-10天后根据病情重复应用直至完全缓解。

③HA方案：三尖杉脂碱4mg/日iv，连用3-7天，阿糖胞苷100-200mg/日，连用7天，iv，休息5-7天后重复使用，每半年转换1次，每一年每月一次，每两年两月一次，每三年3月一次。

④CA方案：环磷酰胺0.2-0.6g/日iv，1次/日×3天，阿糖胞苷100-200mg/㎡iv5-7天。

⑤DA方案：柔红霉素40-60mgiv，1次/日×3天，阿糖胞苷100-200mg/㎡iv，5-7天。

2、干扰素（IFN）：目前临床多采用肌肉注射或皮下注射。

3、放射治疗

4、脾切除

5、白细胞清除术

6、造血干细胞切除术

专方验方：

①、青黄散：青袋9份，雄黄1份，混均装胶囊，由小剂量开始每次2g，3次/日，饭后服，以后逐渐加大剂量每日10-20g，分3次服用。（中西医结合杂志19811（1）16）。

②、青黛：先将药装入胶囊，每日3-5g，煎水服用（中级医刊1979.4.22）

③、雄黄：每次3-6g吞服，日3次（蚌阜医学院学报1978.1.11）

中成药：

①、当归龙芸丸每次6-10g每日2-3次泻肝火，利湿热。慢粒慢性期肝火偏旺者。

②、六神丸每次30粒每日3次清热解毒。慢粒慢性期，脾胃虚寒慎服。

③、梅花点蛇丹每次10粒每日3次吞服清热解毒，消肿。慢粒慢性期。

④、牛黄解毒丸每次3-4片3次/日口服。慢粒慢性期，脾胃虚寒慎服。

⑤、大黄蔗虫丸每次1丸2-3次/日活血化瘀，对缩脾有一定协同作用。

预后预防

未经治疗的患者的中数生存时间约为3．1年。无论化疗或放疗，初次治疗的效果却非常显著，症状、体征可完全消失，血象、骨髓象恢复正常或接近正常，在发生急变之前，体力的恢复和一般健康情况往往都很好。但是生命的延长不多，中数生存时间约3～4(范围l～10年)年，约15％可生存至5年或更长。Ph’染色体阴性的病人预后特别差。急变一旦发生后，大多于几周至几月内死亡。骨髓移植改变预后的情况前面已述。

专家建议

加强自己对疾病的了解；坚信医学不断的发展；信任医护人员；坚定对家庭、社会的责任感。掌握慢粒基本知识，树立信心，合理用药，配合治疗，密切随访。

保持乐观情绪，临床显示，90％以上的肿瘤患者均与精神、情绪有直接或间接的关系。

和家人相处建立良好的家庭支持系统；家庭成员之间相互理解，支持，尽量多交流；加强家庭护理，包括心理护理，饮食护理和预防感染的护理共同学习关于疾病的知识，积极配合各种治疗；家属应阻断不利患者疗养的信息干扰；如医药费用问题、加重以外等；避免精神刺激，使用者安心疗养。

重视日常护理保持皮肤清洁，定期温水擦浴或药浴，及时更换内衣内裤；注意口腔尾声，清水或药物漱口，用软毛牙刷刷牙，以防出血；保持肛门周围的清洁；注意保护皮肤黏膜，防止外力碰撞，以免一起出血，局部被损并招致感染。要注意气候变化，及时添衣保暖和病友相处与其他病友多沟通治疗心得，体会，交流经验，参加某种专题活动，相互孤立；在医院应尽快熟悉门诊及病房环境，积极帮助初治者；可参加病友俱乐部，以利互相联络并保持乐观情绪。

慢粒病人能活动、工作吗？初发病人体内白血病细胞负荷交大，需在积极治疗同时注意休息，当病情稳定时病人可试着参加一些轻工作和活动，回归社会。适度的体育锻炼、文娱活动慢性期可根据自己的情况，做些力所能及的活动，但不要过于劳累；选择适合的锻炼及娱乐项目，如慢泡，太极拳，练琴，画图等注意控制活动量循序渐进坚持不懈。

合理安排饮食高蛋白、高热量、富含铁及维生素的食品有助于保护机体免受细菌和病毒的侵害，提高机体抵抗力的作用在治疗过程种，常出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。宜少食多餐，使用半流质或质软的饭菜生活要有规律，饮食务必合理需摄入足够蛋白质和新鲜蔬菜水果。避免进食有刺激性，腌制品及不易消化的食物血小板增高的患者，为了预防血小板过渡聚集而导致血栓形成，应该多吃黑木耳。避免过度劳累慢粒患者需注意休息，避免劳累，打牌、上网、看电视要有节制，防治感染、严禁烟酒。