会厌炎

会厌炎为一种严重的潜在致命性感染，好发于2至6岁的儿童，一般是由病毒或细菌引起，多由乙型流行性感冒杆菌所致，亦可为链球菌、葡萄球菌等混合感染。[1]或因异物刺入，喉部外伤，及内窥镜检查或气管插管时损伤。一旦诊断有会厌炎，病人理应马上住院。

概述

会厌是位于喉头入口处的软骨，感染会厌炎时会厌肿胀，阻塞呼吸道，因此会厌炎是一种严重的潜在致命性感染，它好发于2—6岁的儿童，常由流感嗜血杆菌引起,所以可以利用免疫接种来防止感染流感嗜血杆菌达到预防会厌炎的目的。

症状

1、吞咽异常困难并伴有疼痛。

2、流涎。

3、发烧。

4、喘鸣，当病情恶化时，喘鸣可变小。

5、呼吸进行性加重，患儿可能想要坐起来，以便呼吸容易些。

6、舌头发青，皮肤有时也会发青。

应对

父母在孩子发病后，不要试图观看患儿的喉咙，因为孩子一旦哭闹，导致分泌物增加，可能完全阻塞狭窄的呼吸道。

假如父母发现孩子发生吞咽或呼吸困难的情况，应立即叫救护车，或马上带他前往医院急诊室就诊，因为本病可能会使孩子呼吸道完全阻塞。医生会检查孩子的病情，他也可能安排做X光检查以确认诊断。本病需静脉注射抗生素。及时接受治疗的患儿可以在1周之内完全痊愈。患有会厌炎的孩子会对此种感染产生免疫力，使此症不再复发。

特点与症状

发病常为急性和暴发性。原先健康的人突然出现咽痛，声嘶和气急，高热。迅速发生吞咽困难和以流涎，呼吸困难，呼吸过快和吸气性哮鸣为特征的呼吸窘迫，常使病人身体前倾，颈后仰以增加通气量。体格检查可见病人有胸骨上，锁骨上，肋间隙和肋弓下的吸气性深凹陷。双侧肺部呼吸音降低，可闻及干啰音。咽部通常发炎。

治疗

该病急性发作甚为危险，还是到正规医院就诊为好。

急性发作首选地塞米松。

治疗方法以作参考：

（一）行对症治疗，通畅大便，多喝白开水。

（二）发热者应用抗生素（青霉素，先锋霉素）、磺胺类药和抗病毒药（如吗啉双胍、金刚胺、病毒灵等）。

（三）局部可用1：5000呋喃西林液或复方硼砂液漱口杜来芬、洗必太、薄荷片或含碘片含化或抗生素加激素雾化吸入，含服溶菌酶片、杜灭芬喉片、碘含片、六神丸等；用复方硼砂液、洗必泰漱口液、温淡盐水含漱；发病初期可用1％碘甘油或2％硝酸银液涂擦咽壁，以助炎症消退；雾化或熏气治疗，吸入药气，对局部炎症有效，病人也感到舒适。

（四）中医中药治疗：恶寒重发热轻，无汗，脉浮者可用麻黄汤内服发热重，恶寒轻者则有银翘散内服，亦可用牛黄解毒丸解毒消炎丸、六神丸、铁笛丸、藏青果冲剂、复方青果冲剂、清咽丸（清音丸）、利咽解毒冲剂（颗粒），内服。局部可用冰硼散或锡类散吹入咽中针刺颊车，合谷，少商或作下颌角封闭可使炎症消退，止痛效果尤佳。

鉴别诊断

只要临床上怀疑有会厌炎，病人就应立即住院。直接检查会厌具有诊断意义，但是检查操作有可能引起突然的，致命的呼吸道梗阻，因此检查会厌只允许受过训练的人员进行，并作好保持气道通畅的器械准备。如果通过直接喉镜观察到“牛肉样”红色，僵硬和水肿的会厌，即可确认诊断并立即建立人工气道（见下文治疗），然后可以从上呼吸道采取标本。通常也采血标本作病原菌培养。

最主要的鉴别诊断就是急性病毒性格鲁布（croup）和细菌性气管炎。未进行白喉免疫的病人也应考虑白喉的可能。

预防

目前应用高效嗜血杆菌结合疫苗免疫≥2个月的婴儿，能预防b型流感嗜血杆菌会厌炎。

完全性气道梗阻发生突然，难以预料，因此必须保证立即提供气道，最好是鼻气管插管并通过胃肠外途径给予抗生素。鼻气管插管直到病情稳定后24~48小时才可撤除（总的插管时间一般不超过60小时）。另外，也可以施行气管切开，每种做法都应有一个事先决定的紧急处理方案，制订方案时儿科，耳鼻喉科和麻醉科医生都要参加。需要细致娴熟的护理，因为分泌物能引起梗阻，即使在插管或气管切开之后也有可能发生。

通过胃肠道外途径应用抗生素可以有效地控制炎症。因为耐氨苄青霉素的b型流感嗜血杆菌很常见，所以开始应该使用抗β-内酰胺酶（β-lactamase）抗生素治疗。第3代头孢菌素或氯霉素，每日75~100mg/kg静脉输注。现已能分离到对氯霉素耐药的b型流感嗜血杆菌，对于发生这种情况的病人应使用第三代头孢菌素。如果分离到的细菌对氨苄青霉素敏感，应使用氨苄青霉素每日200mg/kg，分4次静脉输注。应避免使用镇静剂，尽管为了保护鼻气管插管的管道开始时可能需要应用神经肌肉阻滞剂，但这一切需在具有气管插管方面熟练技术的医生的情况下才可施行。

护理

【心理护理】

患者大多因呼吸困难窒息而产生紧张及恐惧感，此时护士要沉着、冷静、迅速、准确执行医嘱，并留守患者身旁，增加其安全感，减轻患者心理上的压力，患者可因缺氧出现烦躁不安、面色苍白、出汗等，要让患者保持安静以降低耗氧量，关心体贴，给予精神安慰。

【病情观察】

观察患者吸氧及应用抗生素、激素治疗的效果，记录呼吸次数，R＞35次/min或R＜5次/min，立即报告医生，观察吸氧效果，观察口唇、甲床紫绀情况，监测血氧饱和度，如＜50%并出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙内陷等“三凹征”，立即报告医生，同时准备抢救物品如气管切开包、吸引器、氧气等。

【呼吸道护理】

局部消肿措施，为减轻咽部疼痛促进水肿吸收，局部每6h用庆大霉素8万u加地塞米松5mg加α糜蛋白酶4000u及生理盐水10ml做超声雾化吸入，其目的是保持气道湿润、稀化痰液及消炎作用，同时给予氧气吸入。对呼吸平稳者采取自由体位，呼吸困难者予以半卧位，经常帮助病人拍背，拍背时用力适度，自上而下叩击3～5次，有利痰液咳出，预防肺部并发症的发生。

【饮食护理】

由于咽部疼痛，尤其吞因时加重，患者往往拒绝进食，应向患者讲明进食的重要性，疼痛剧烈者可向咽部喷少许10ml/L地卡因表面麻醉后再进食，饮食宜清淡为主，应选择营养丰富、含高维生素、高蛋白的全流质或半流质食物，不可进粗硬及刺激性食物。

【口腔护理】

由于炎症的影响，口腔机械自洁作用障碍，炎性分泌物排泄到口腔，坏死上皮脱落，食物残渣滞留及患者咽部疼痛不愿进食等诸多因素致口腔不洁加重，可用多贝氏液漱口，既可减轻口腔异味，又可促进伤口愈合。

【气管切开后的护理】

（1）患者术后由于空气不经鼻咽部的过滤而直接进入肺部，故空气消毒很重要，应将患者安置予安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温在22℃左右，相对湿度达到60%～70%，每日用消毒液擦地，紫外线空气消毒，密切观察病情，注意呼吸的变化。

（2）关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将管拔出。

（3）保持气道通畅，气道内分泌物及时吸出，吸痰时动作要轻柔，避免损伤气管黏膜，吸痰管用柔软的硅胶管，每次吸痰前先用盐水试吸并冲洗吸痰管，一则起润滑作用，二则可防止粘稠的痰液使气管内结痂造成堵塞，用后浸泡在025%新洁尔灭溶液中消毒。每次吸痰时间不超过15s，定时向气管导管处滴湿化液，达到稀化痰液局部消炎的作用。

（4）注意观察伤口有无出血、气胸、皮下气肿等并发症，保持伤口清洁干燥，每天更换伤口敷料2次，如果伤口渗血较多随时更换敷料。

（5）气管套管的护理，严格套管的清洁是防止并发症的关键，内套管每天1～2h取出清理1次，每日煮沸1～2次，每次煮沸5～10min，套管口覆盖双层湿盐水纱布，保持气道内湿润，外管要固定牢固，防止脱落。若患者突然出现烦躁不安、呼吸急促，应立即检查气管套管有无堵塞、脱落并及时报告医生。

（6）病情稳定后，可试行堵管24～48h，无呼吸困难者可将气管套管拔出。拔管后要观察1～2天，创口不用缝合，拔管后的瘘口用75%酒精消毒后以蝶形胶布拉紧皮肤覆盖无菌纱布即可。

重要疗法

方法1

组成：阿胶45克 牛蒡子7.5克 杏仁7粒 马兜铃15克 糯米30克 炙甘草7.5克 

用法：上药共研末，每用3~6克，水煎服。也可用饮片作汤剂水煎服。 

方解：主要用于治疗肺阴不足，阴虚火旺引起的咳嗽之证。方用阿胶、糯米、炙甘草养阴止血，配以杏仁、牛蒡子、马兜铃止咳，为其配伍特点。临床应用以干咳少痰、咽痛干燥、舌红少苔、脉细数，为其辨证要点。 

方剂来源：宋·《小儿药证直诀》，补肺阿胶散。原书正名阿胶散。汤剂，名补肺阿胶汤。  

方法2

组成：五味子9克 苏子9克 钟乳石30克 白石英30克 竹叶15克 陈皮9克 款冬花9克 桂心6克 茯苓12克 桑白皮12克 紫菀12克 粳米30克 生姜30克 杏仁30克 大枣10枚 麦冬12克。

用法：水煎服，每日一剂。 

方解：主要用于治疗肺气亏虚，咳喘之证。方用苏子、款冬、紫菀等止咳平喘，合以陈皮、茯苓化痰，五味子敛肺，为其配伍特点。临床应用以久咳久喘、咳而气短、倦怠懒言、声音低怯、面色少华、形寒肢冷，或有自汗、舌淡苔白、脉虚弱为其辨证要点。

急性会厌炎

简介

急性会厌炎是一起病突然、发展迅速、容易造成上呼吸道阻塞的疾病，可分急性感染性会厌炎和急性变态反应性会厌炎两类。急性感染性会厌炎为一以会厌为主的声门上区喉粘膜急性非特异性炎症。炎症不仅累及会厌，同时或多或少地波及声门上区各结构，因此称为“急性声门上喉炎”。成人、儿童皆可发生，男性多于女性，男女之比约2~7：1，早春、秋末发病者多见。上海长海医院耳鼻喉科陈世彩急性变态反应性会厌炎属I型变态反应。抗原多为药物、血清、生物制品或食物。药物中以青霉素最多见，阿司匹林、碘或其他药物次之；食物中以虾、蟹或其他海鲜多见，个别人对其他食物亦有过敏。多发生于成年人，常反复发作。

病因

1、感染：最常见的原因，以B型嗜血流感杆菌最多。身体抵抗力降低，喉部外伤、年老体弱者均易感染细菌而发病。其他常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒及A型流感病毒。各种致病菌可由呼吸道吸入，也可由血行感染或由邻近器官蔓延。

2、外伤：异物、创伤、刺激性食物、有害气体、放射线损伤等都可引起声门上粘膜的炎性病变。

3、邻近组织感染：如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻炎等蔓延而侵及声门上粘膜。亦可继发于急性传染病后。

4、急性变态反应性会厌炎的病因：急性变态反应性会厌炎属I型变态反应。抗原多为药物、血清、生物制品或食物。药物中以青霉素最多见，阿司匹林、碘或其他药物次之；食物中以虾、蟹或其他海鲜多见，个别人对其他食物亦有过敏。多发生于成年人，常反复发作。

临床表现

急性感染性会厌炎的起病急骤，常在夜间突然发生，病史很少超过6~12h；  多数患者畏寒、发热，体温在37.5℃~39.5℃，少数可达40℃以上；患者烦躁不安，精神萎靡不振，全身乏力；出现咽喉疼痛、吞咽困难、呼吸困难。严重者昏厥、休克。可有颈淋巴结肿大。首先注意患者的一般情况，有无畏寒发热、流涎、喉鸣及语言不清等症状，询问其发病情况，然后进行以下检查：

（1）喉外部检查  先观察颈部外形，再进行触诊。急性会厌炎严重者炎症向邻近组织扩散，颈前皮肤红肿、甲状舌骨膜处压痛。一侧或两侧颈深上群淋巴结肿大伴压痛。颈部舌骨和甲状软骨上部时压痛明显。

（2）咽部检查；

（3）间接喉镜检查 ；

（4）硬管(或纤维)喉镜检查，有条件者可行电子喉镜检查。

（5）实验室检查  白细胞总数增加，嗜中性粒细胞增多，有核左移现象。

（6）影像学检查  CT和MRI可显示会厌等声门上结构肿胀，喉咽腔阴影缩小，界线清楚，喉前庭如漏斗状缩小，会厌谷闭塞。还有助于识别脓腔。

急性变态反应性会厌炎发病急，常在用药半小时或进食2~3h内发病，进展快。主要症状是喉咽部堵塞感和说话不清，但声音无改变。无畏寒发热，亦无疼痛或压痛，其他检查也多正常。虽然症状与体征不很明显，但潜在的危险性很大，有时在咳嗽或深吸气后，甚至患者更换体位时，水肿组织嵌入声门，突然发生窒息，抢救不及时可致死亡。检查可见会厌水肿明显，有的成圆球状，颜色苍白，组织疏松。杓会厌襞以及杓状软骨处亦多呈明显水肿。

实验室检查

①末梢血或会厌分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多至3％~7％；

②变应原皮内试验多呈阳性。还应询问有无变态反应性疾病的过去史和家族史。CT检查可见会厌肿胀。

诊断及鉴别诊断

对急性喉痛、吞咽时疼痛加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其症状者，应考虑到急性感染性会厌炎，并做间接喉镜检查。由于危急生命，早期诊断十分重要。急性感染性会厌炎易与其他急性上呼吸道疾病混淆，必须与急性喉气管支气管炎、喉白喉、会厌囊肿鉴别。

急性变态反应性会厌炎诊断不难，但症状不典型时易漏诊或误诊。应注意急性感染性会厌炎与急性变态反应性会厌炎的鉴别。

治疗

1、急性感染性会厌炎的治疗  成人急性会厌炎较危险，可迅速发生致命的呼吸道梗阻。治疗以抗感染及保持呼吸道通畅为原则。门诊检查应首先注意会厌红肿程度、声门大小和呼吸困难程度等。重者应急诊收入住院，床旁备置气管切开包。

（1）控制感染

 ①足量使用强有力抗生素和糖皮质激素：因其致病菌常为B型嗜血流感杆菌、葡萄球菌、链球菌等，故首选头孢类抗生素。地塞米松剂量可达0.5~lmg／(kg·d)。

②局部用药：局部用药的目的是保持气道湿润、稀化痰液及消炎。常用的药物组合有：1）庆大霉素16万单位，地塞米松 5mg，α-糜蛋白酶5mg；2）卡那霉素1g，醋酸可的松 25mg，麻黄碱40mg。以上两种组合加蒸馏水至10ml，用喷雾器喷入咽喉部或氧气、超声雾化吸入，每日4~6次。

③切开排脓：如会厌舌面脓肿形成，或脓肿虽已破裂仍引流不畅时，可吸氧，在保证气道通畅(如喉插管、气管切开)下，用喉刀或声带息肉钳将脓肿壁咬破，并迅速吸出脓液，避免流入声门下。

（2）保持呼吸道通畅

建立人工气道(环甲膜切开、气管切开或气管插管)是保证患者呼吸道通畅的重要方法，应针对不同患者选择不同方法。

（3）其他  保持水电解质酸碱平衡，注意口腔卫生，防止继发感染，鼓励饮食。

2、急性变态反应性会厌炎的治疗

（1）首先进行抗过敏治疗，成人皮下注射0.1％肾上腺素0.1~0.2ml，同时肌肉注射或静脉滴注氢化可的松100mg或地塞米松10mg，或氟美松5mg。

（2）会厌及杓会厌皱襞水肿非常严重者，应立即在水肿明显处切开l~3刀，减轻水肿程度。治疗中及治疗后应密切观察。1h后，若堵塞症状不减轻或水肿仍很明显，可考虑作预防性气管切开术。

（3）因声门被四周水肿组织堵塞而较难找到，可用喉插管或硬管支气管镜使气道通畅，也可选择紧急气管切开术或环甲膜切开术，如窒息应同时进行人工呼吸。

（4）在急性变态反应性会厌炎，若小儿咳嗽、深吸气或变换体位时，水肿组织可嵌人声门而突发窒息，应提高警惕，及时抢救。

预防与预后

采用嗜血流感杆菌结合菌苗接种可有效地预防婴幼儿急性会厌炎及其他嗜血流感杆菌感染疾病(脑膜炎、肺炎等)。预后与患者的抵抗力、感染细菌的种类及治疗方法密切相关。如能及时诊断、治疗，一般预后良好。近年来，由于强有力广谱抗生素的应用和医疗技术的提高，死亡率已不到1％，施行紧急气管切开的比例亦降低。

慢性会厌炎

简介

慢性会厌炎一般好发于儿童、老年体弱的病人。因为会厌周围组织间隙松弛，一旦发生炎症很容易出现急性严重的水肿，发病急，极易造成呼吸困难。因窒息来不及抢救而死亡。常由病毒或细菌引起，多由乙型流行性感冒杆菌所致，亦可为链球菌、葡萄球菌等混合感染，儿童及成人皆可见。

临床表现

1.起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难。

2.喉痛剧烈，吞咽时加重，常有唾液外溢。

3.因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物。

4.间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。

病因

1、用声过度，本病多见于长期用嗓的人员，如教师、商店营业员、纺织厂的职工。因长时间讲话或在嘈杂的环境中长时间大声讲话；

2、长期吸收有害气体或粉尘，如长期吸烟、长期在粉尘环境中工作；

3、鼻腔、鼻窦或咽部慢性炎症，这些部位的炎症可直接扩展到喉部，也可因鼻阻塞、外界空气未经鼻腔处理直接经口吸人刺激喉粘膜；

4、急性喉炎长期反复发作或迁延不愈；

5、下呼吸道有腹腔慢性炎症，长期咳嗽及脓性分泌物刺激喉部粘膜。

治疗

1、去除病因：如避免长时间过度用声，戒除烟酒，改善工作环境。避免在粉尘环境中工作，积极治疗鼻腔鼻窦的慢性炎症，解除鼻阻塞，控制咽部及下呼吸道的感染；

2.雾化吸人：可将抗生素及糖皮质激素放在雾化器中行雾化吸入。

检查

1、慢性单纯性喉炎：喉粘膜弥漫性充血、红肿，声带失去原有的珠白色，呈粉红色，边缘变钝。粘膜表面可见有稠厚粘液；

2、肥厚性喉炎：喉粘膜肥厚，以杓间区较明显。声带也肥厚，不能向中线靠紧而闭合不良。室带常肥厚而遮盖部分声带。杓状会厌襞亦可增厚；

3、萎缩性喉炎：喉粘膜干燥，变薄而发亮。杓间区，声门下常有黄绿色或黑褐色干痂。如将痂皮咳清，可见粘膜表面有少量渗血，声带变薄，其张力减弱。

诊断

根据患者除声音嘶哑外，无其他全身症状，病程缓解，声带的病变常两侧对称，不难作出诊断。但临床上引起声嘶的病种较多，可参见声嘶鉴别诊断表予以鉴别。