遗传性共济失调

遗传性共济失调(hereditary ataxia)是一组以慢性进行性小脑性共济失调为特征的遗传变性病；世代相传的遗传背景、共济失调表现及小脑损害为主的病理改变是三大特征。本组疾病除小脑及传导纤维受累外，常累及脊髓后柱、锥体束、脑桥核、基底核、脑神经核、脊神经节和自主神经系统等。共济失调步态最先出现且逐渐加重，最终使患者卧床，临床症状复杂、交错重叠，即使同一家族也可表现高度异质性。本病迄今病因不明，多数为遗传性。其病多累及小脑、脊髓及周围神经系统。现代医学除了体疗之外尚无有效治疗方法。

疾病概述

遗传性共济失调是指由遗传因素所致的以共济失调为等奖主要表现的一大类中枢神经系统卫生病变，虽然其问题临床症状复杂，交错重叠，具有紧密高度的遗传异质性，分类困难，但引用具有世代相传背景、共济失调的临床致力表现及小脑损害为主的病例改变等三大特征。除了小脑及其传导纤维受累以外，常常还累及脊髓后柱、锥体束、脑桥核、基底节、脑神经核、脊神经节及自主神经。

本病是一种少见的家族遗传性疾病，在挪威发病率最高，为十万分之二十三。在我国，至1980年仅报道8例，都很少论及治疗。首先采用中医药治疗本病的，是北京友谊医院神经科，其于1980年报道了应用薄树芝制剂治疗4例马雷共济失调的案例，均有一定疗效。以中医辨证论治者，自1983年至1990年共有4篇报道，共治疗15例，仅2例无效，且有6例达到临床痊愈的程度，表明中医药治疗本病有相当潜力。

病因

大多数患者有家族史，遗传方式是常染色体隐性遗传或显性遗传，偶尔为性连锁遗传。

生化代谢异常可能与发病有关。

尚未明确的内源性因素也可能参与发病。

疾病类型

按起病年龄早晚区别，常见的有以下三类。

1、Friedreich共济失调(Friedreich’sataxia)常于儿童或青春期起病。呈常染色体隐性遗传。有的为显性遗传。最早症状为步态不稳、容易绊跌、进而步态蹒跚、两腿分得很宽。以后上肢精细动作受影响，发展到有粗大的意向性震颤。躯干平衡受累时，病人站立或坐位时有身体不自主摆动。偶有头部规律性震颤。深感觉也受损时，则在小脑性共济失调的背景上又重选感觉性共济失调的成分。病人闭目时共济失调更为明显；在视觉监控下，动作协调性可有所改善。常有小脑性构音障碍，言语含糊或呈吟诗状，严重者不能为他人听清。

病程后期出现下肢肌力减退和胚前肌和手部小肌肉等轻度萎缩。检查时可见肌张力减低，腱反射迟钝或消失，以踝反射消失较早。锥体束征常阳性。感觉障碍主要影响关节位置觉及振动觉，首先发生于下肢的远端。尚可发现眼球震颤、视神经萎缩或神经性耳聋。病儿都有脊柱后侧凸，弓形足和马蹄内翻足等骨骼畸形。疾病早期即可有心电图异常。部分病儿的智能减低。病情呈缓慢进展直至严重残疾而不能独立生活。多死于间发感染或伴发的心肌病。

2、小脑皮质变性(cerebellarcorticaldegenera－tion)通常中年后起病，多数呈常染色体显性遗传。首先出现下肢共济失调，站立、行走不稳。缓慢进展而有构音障碍和上肢共济失调。病程延续20～30年。其他神经结构相对不受累。

3、橄榄桥脑小脑萎缩(olivopontocerebellarat－rophy，OPCA)成年起病。呈常染色体显性遗传，散发病例甚多。常以躯干性共济失调起病，进而发生肢体性共济失调、构音障碍和辨距不良。几年后，可出现肌张力增高，腱反射亢进和Babinski征。常有眼球震颤和视神经萎缩。部分病人在晚期发生肌萎缩和肌束颤动。作为本病特征性的软腭肌阵挛并不常见。其他尚可有肢体远端型感觉减失、眼肌麻痹、强直、震颤、精神异常、智能减退和直立性低血压等。

临床表现

Friedreich型共济失调(Friedreich’sataxia)和脊髓小脑性共济失调(SCA)勱的主要临床表现如下。

1、Friedreich型共济失调Friedreich型共济失调(Friedreich’sataxia)是表现小脑性共济失调的最常见特发性变性疾病，由Friedreich(1863)首先报道。本病具有独特的临床特征，如儿童期发病，肢体进行性共济失调，伴锥体束征发音困难、深感觉异常、脊柱侧突、弓形足和心脏损害等。

(1)通常4～15岁起病，偶见婴儿和50岁以后起病者男女均可受累。首发症状为进展性步态共济失调，步态蹒跚左右摇晃、易于跌倒；2年内出现双上肢共济失调，表现动作笨拙和意向性震颤；在此早期阶段膝腱反射和踝反射消失，出现小脑性构音障碍或暴发性语言，双上肢反射及部分患者双膝腱反射可保存。双下肢关节位置觉和振动觉受损，轻触觉、痛温觉通常不受累双下肢无力发生较晚，可为上或下运动神经元损害或二者兼有。

(2)患者在出现症状前5年内通常出现伸性跖反射，足内侧肌无力和萎缩导致弓形足伴爪型趾，是常见的体征，也可以是未患病家族成员孤立的表现。进行性严重脊柱后侧凸畸形可导致功能残疾和慢性限制性肺部疾病，心肌病有时只能由超声心动图检出，可导致充血性心力衰竭，是主要的死亡原因。其他异常包括视神经萎缩、眼球震颤(多为水平性)、感觉异常、震颤听力丧失、眩晕、痉挛、下肢疼痛和糖尿病等。

(3)查体可见跟膝胫试验和闭目难立征阳性，75%有上胸段脊柱畸形，约25%患者有视神经萎缩，50%伴弓形足，85%伴心律失常或心脏杂音，10%～20%伴糖尿病。

(4)辅助检查：①X片可见脊柱和骨骼畸形；MRI可见脊髓变细；②心电图常见T波倒置、心律失常和传导阻滞，超声心动图示心室肥大，视觉诱发电位波幅下降；③DNA分析FRDA基因18号内含子GAA大于66次重复。

2、脊髓小脑性共济失调脊髓小脑性共济失调(spinocerebellarataxiaSCA)是遗传性共济失调的主要类型。包括SCA1～21成年期发病、常染色体显性遗传及共济失调等是本病的共同特征，并表现在连续数代中发病年龄提前和病情加重(遗传早现)。各亚型症状相似交替重叠。遗传早现现象是SCA的典型表现，症状逐代加重。

(1)SCA共同症状体征：30～40岁隐袭起病，缓慢进展，也有儿童期及70岁起病者；下肢共济失调为首发症状表现走路摇晃突然跌倒和讲话含糊不清，以及双手笨拙、意向性震颤眼球震颤、痴呆和远端肌萎缩等；检查可见肌张力障碍腱反射亢进、病理征痉挛步态、音叉振动觉及本体觉丧失。通常起病后10～20年勱不能行走。

(2)除共同临床表现外，各亚型有各自的特点，如SCA1眼肌麻痹上视不能较明显；SCA2上肢腱反射减弱或消失，眼球慢扫视运动较明显；SCA3肌萎缩、面肌及舌肌纤颤、眼睑退缩形成凸眼；SCA8常有发音困难；SCA5病情进展非常缓慢，症状较轻；SCA6早期大腿肌肉痉挛下视震颤复视和位置性眩晕；SCA10纯小脑征和癫痫发作；SCA7视力减退或丧失，视网膜色素变性，心脏损害也较突出。

疾病诊断

本组疾病的共同特点为缓慢进展的共济运动障碍。Friedreich共济失调起病较早，Babinski征阳性、腱反射迟钝、消失，下肢深感觉减退，伴弓形足及脊柱后侧凸等体征，结合阳性家族史，诊断不难。橄榄桥脑小脑萎缩为成年起病的进行性小脑损害，伴下肢肌张力增高，腱反射亢进和Babinski征。CT检查可见小脑和桥脑萎缩。

Louis－Barr综合征为婴幼儿起病的共济失调，多有球结膜和皮肤的特征性毛细血管扩张。颅颈交接处畸形、癌性小脑变性和慢性营养不良均可引起进行性共济失调、眼球震颤或感觉障碍。颅颈交界处畸形常伴有后组颅神经损害，后枕部疼痛及肢体节段性或传导束型感觉障碍；颅脊区MRI可确定诊断。癌肿和淋巴瘤都可伴发小脑变性。神经症状可出现在原发肿瘤诊断出以前几周至二三年的时间。亚急性起病的两侧对称性小脑功能损害，常有严重的构音障碍、眩晕和复视，部分患者有腱反射改变，Babinski征和痴呆等神经系统其他部位受损的表现。病程进展迅速几周至几个月后可使病人严重残疾。

鉴别诊断

1、Friedreich型共济失调不典型病例需与以下疾病鉴别

(1)腓骨肌萎缩症：为遗传性周围神经病也可出现弓形足。

(2)多发性硬化：有缓解-复发病史和CNS多数病变的体征。

(3)维生素E缺乏：可引起共济失调，应查血清、维生素E水平。

(4)共济失调-毛细血管扩张症：儿童期起病表现小脑性共济失调，可见特征性结合膜毛细血管扩张。

2、SCA鉴别诊断不典型病例需与多发性硬化CJD等引起的共济失调鉴别。

流行病学

目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。脊髓小脑性共济失调(SCA)的发病与种族有关，SCA1～2在意大利、英国，多见SCA9常见于中国、德国和葡萄牙。多数患者30～40岁隐袭起病，缓慢进展。也有儿童期及70岁起病者。Friedreich型共济失调(Friedreich’sataxia)为常染色体隐性遗传有报告人群患病率2/10万，近亲结婚发病率高达5.6%～28%。

实验检查

1、脊髓小脑性共济失调脑脊液检查正常。

2、确诊SCA及区分亚型可行PCR分析，用外周血白细胞检测相应基因CAG扩增，证明SCA的基因缺陷。

3.Friedreich型共济失调(FRDA)DNA分析，FRDA基因18号内含子GAA大于66次重复。

辅助检查

1、脊髓小脑性共济失调CT或MRI显示小脑萎缩很明显，有时可见脑干萎缩；脑干诱发电位可出现异常肌电图显示周围神经损害。

2、Friedreich型共济失调(FRDA)X片可见脊柱和骨骼畸形；MRI可见脊髓变细；心电图常见T波倒置、心律失常和传导阻滞，超声心动图示心室肥大，视觉诱发电位波幅下降。

治疗方法

神经干细胞治疗

疗效判别标准：以共济运动、步态、构音、眼球震颤四项体征变化为指标。痊愈：患者自觉症状消失，生活或工作能力得到完全改善，神经系统恢复正常；显效：症状、主要体征明显改善，生活或工作基本得到改善；有效：患者自觉症状改善，体征至少有一项改善；无效：症状、体征均无改善。共治60例，痊愈26例，显效20例，有效8例，无效6例，总有效率为90％[6,7]。

针灸治疗

首见于1964年，为个案报告[1]，七十年代亦仅只一篇以头针治疗本病的临床文章[2]。八十年代虽有多篇，但均为个案。所以本病的较大样本的深入观察实际上是在1990年之后。综合已收集到的1990～1996年的6篇文章看，除1篇为个案外，其余均为多病例报道，在治疗方法上以头针疗法为主，或单独用头针，或头针与针灸相结合，亦有单用体针的。总的来说疗效亦较满意，平均有效率在90％以上。有人还将针刺法与西医治疗作对照，结果明显以针刺为优[3]。只要进一步积累病例，统一疗效标准和观察远期疗效，可以预见，针灸不失为本病值得开发的有效疗法之一。

头针

(一)取穴

主穴：平衡区、感觉区、语言Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。

配穴：额顶带(前1/4和后1/4)、顶颞带、顶枕带。

额顶带位置：神庭至百会穴左右各旁开半寸处的一寸宽带，将全带由前至后分为4等份。

顶颞带位置：前顶穴至头维穴，向前后各旁开半寸的条带。

顶枕带位置：自百会穴至脑户穴连线左右各旁开半寸的一寸条带。

(二)治法

可先用主穴，如效不显，则改配穴。主穴以28号1.5～2寸毫针沿皮快速刺入1～1.5寸，用200次/分的频率进行快速捻转，持续5分钟，间隔10分钟再捻转5分钟，重复3次出针。配穴：额顶带前1/4由上向下刺，额顶带后1/4由前向后刺，顶颞带应用4根毫针由上向下接连透刺，而第1针须与额顶带后1/4针行交叉刺，每根毫针中间间隔1寸。采用轻而慢插针，快速而有力的抽气法，并行快速捻转1分钟，留针15分钟，期间可行针3次。上述方法每日针1次，10次为一疗程。疗程间隔7天。

(三)疗效评价

疗效判定标准：基本治愈：症状、体征基本消失，能胜任一般劳动；显效：症状、体征明显改善，生活可自理；有效：症状、体征有所改善，但生活尚需照顾；无效：症状、体征未见改善或恶化者。

体针

(一)取穴

主穴：分2组。1、百会、后顶、风府、巨骨、曲池、小海、外关、鱼际、犊鼻、阳陵泉、委中、足三里、三阴交；2、百会、脑户、大椎、风池、肩Yu、肩贞、肩髎、曲泽、足三里、委阳、太溪、昆仑、太冲。

(二)治法

上述二组穴位交替使用。令患者取坐位，以1.5寸毫针，针体与皮肤呈30度角，针尖沿着皮下浅表层刺入穴位，不提插捻转，医者以针下有松软感为宜。若病人有酸胀感，说明进针过深，重新调整。留针30分钟，隔日1次，10次为一疗程，疗程间隔5天。一般治疗5个疗程以上。

(三)疗效评价

综合法

(一)取穴

主穴：分2组。1、平衡区、运动区；2、肩髃、曲池、足三里、环跳。

配穴：分2组。1、视区、晕听区、足运感区；2、手三里、合谷、肾俞、髀关、阳陵泉、太冲、昆仑。

(二)治法

采用第一组头针穴加第二组体针穴，以主穴为主，酌加配穴，可依据病人情况，或用头针加针灸，或用头针加穴位注射。

头针刺法

一般单侧有病取健侧，双侧有病取双侧，针刺至规定深度后，快速捻转(180～200次/分)3次，第1次捻转3分钟，休息5分钟后再捻转3分钟，再休息5分钟后，再捻转5分钟，最后1次捻5分钟即可起针。每日1次。

穴位注射法：药液：乙酰谷酰胺注射液100mg与川芎嗪注射液2ml。混合后注入所选体穴，每穴注入0.2～0.3ml，每次上下肢各选3～4个穴位。隔日1次。

温针法：取28号1.5～2寸毫针，进针得气后，采用捻转或提插补法，留针15分钟，在留针过程中，在针柄上可置黄豆大艾团点燃，每次灸6壮。温针法为隔日1次。

上述方法头针可每日使用，穴位注射和温针可交叉或单独配合应用。

(三)疗效评价

疗效判别标准：以共济运动、步态、构音、眼球震颤四项体征变化为指标。痊愈：患者自觉症状消失，生活或工作能力得到完全改善，神经系统恢复正常；显效：症状、主要体征明显改善，生活或工作基本得到改善；有效：患者自觉症状改善，体征至少有一项改善；无效：症状、体征均无改善。

遗传性共济失调应该如何预防

应进行遗传咨询。预防措施包括避免近亲结婚、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。本病发展缓慢，如无严重的的心肺并发症，多数不影响寿命。少数患者卧床不起而残废。