流行性出血热

流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病。因其具有发热、出血、肾损害三大主要特征又称肾综合征出血热，其临床表现病情轻重不一，复杂多变，典型病例具有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。老鼠（黑线姬鼠）是主要的传染源，可经过多种途径传播给人。易感者以成年人居多，病后可获得持久免疫力。[1]

病原学机理

流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科（Bunyaviridae），汉坦病毒属（Hantavirus，HV），现统称汉坦病毒（HV）。流行性出血热毒为有膜RNA病毒，形态有圆形，卵圆形和长形三种，病毒核心为基因组RNA和核壳，外层为脂质双层包膜，表面是糖蛋白，直径 70～210nm。

病毒的基因组、结构蛋白及其功能：汉坦病毒的基因组由L、M和S三个片段组成，S片段编码病毒核蛋白，核蛋白可诱导机体产生非中和抗体，在免疫保护中起一定作用。M片段编码病毒膜糖蛋白，包括G1和G2.G1区有抗原决定簇的主要部位，毒力基因可能也在G1区。糖蛋白可能是产生中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合和细胞免疫等的主要功能部位。不同血清型病毒的糖蛋白有差异，血清型不同的病毒其毒力和同一血清型不同毒株的毒力也均不相同，造成了不同血清型病毒在病原学、流行病学，临床表现等方面有差异的基础。L片段编码L蛋白，L蛋白主要是病毒多聚酶（或转录酶）蛋白，在病毒复制中起主要作用。

流行病学

流行分布

流行性出血热流行较广，主要分布于欧亚两大洲，包括中国、朝鲜、日本、原苏联、苏兰、丹麦、瑞典、挪威、荷兰、波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚、南斯拉夫、希腊、瑞士、比利时、英国和法国等。

传染源

鼠类是主要传染源。黑线姬鼠是亚洲地区的主要传染源，欧洲棕背是欧洲地区的主要传染源。在国内农村的主要传染源是黑线姬鼠和褐家鼠。东北林区的主要传染源是大林姬鼠。城市的主要传染源是褐家鼠，实验动物室的主要传染源是大白鼠。此外，黄胸鼠、小家鼠、巢鼠、普通田鼠等亦可为流行性出血热的传染源。

另外，在猫、狗、猪、兔、臭鼩鼱等动物体内也检出流行性出血热毒或抗原。此外，在青蛙、蛇及鸟类也检出EHFV，说明流行性出血热毒的宿主动物范围较广。

传播途径

流行性出血热的传播途径还未完全阐明。可能有以下虫媒传播和动物源传播两种。

发病机制

该病的发病机制尚未完全清楚，多数研究提示：汉坦病毒是本病发病的始动因子。一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害;另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，既有清除感染病毒，保护机体的作用，又能引起机体组织损伤的不利作用。 

一般认为汉坦病毒进入人体后随血流到达全身，病毒首先与血小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的受体p3整联蛋白相结合，然后进入细胞内以及肝、脾、肺、肾等组织，进一步复制后再释放进入血流，引起病毒血症，由于病毒感染和感染后诱发的免疫反应，以及多种细胞因子的释放，导致细胞变性、坏死或凋亡，因而器官功能受损。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。

潜伏期

潜伏期为5～46天，一般为1～2周。

临床表现

流行性出血热典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。

发热期

除发热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能为DIC所致，此是重症表现。

低血压休克期

一般发生于第4～6病日，迟者可于第9病日左右出现。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。

低血压或休克持续时间，其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1～3天。

少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出血。

多数患者开始出现血容量不足时，能通过神经体液调节，使皮肤、内脏血管收缩，而维持正常血压，此时由于儿茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休克。此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。

少尿期

少尿期是继低血压休克期而出现，少尿期一般发生于第5～8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为2～5天。部分患者临床上没有明显低血压休克期，由发热期直接进入少尿期。尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。亦有少尿期与低血压休克期重叠者，此时应和肾前性少尿相鉴别。

多尿期

多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9～14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。

恢复期

经多尿期后，尿量恢复为2000ml/d左右，精神、食欲基本恢复。一般尚需1～3个月，体力才能完全恢复。

少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

并发症

腔道出血

呕血、便血最为常见，腹腔出血、鼻腔和阴道出血等均较常见。

中枢神经系统并发症

包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，休克期和少尿期因休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，可出现头痛、呕吐、神志意识障碍、抽搐、呼吸节律改变或偏瘫等。

肺水肿

是本病常见的合并症，肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加本病可严重影响呼吸功能，是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。

心脏损害

汉坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌损害，临床上常见为心动过缓和心律失常。

肝损害

是病毒损害肝脏所致。4%～60%患者ALT升高，少数患者出现黄疸或明显肝功能损害，肝损害以SEOV感染多见。

胸腔积液和肺不张

研究发现28%的患者存在胸膜积液或肺不张，而肺水肿罕见。这些患者均有较明显的低蛋白血症，因而认为毛细血管漏出及炎症可能是肺部异常的原因。

自发性肾破裂

多发生于少尿期，由于严重肾髓质出血所致。如能及时手术能降低病死率。常因恶心、呕吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔压力突然升高，引起肾血管内压力升高而促进出血;突然坐起或翻身，使腰大肌急剧收缩，肾脏受挤压亦易引起肾破裂。

高渗性非酮症昏迷

极少数HFRS患者在少尿期或多尿期出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。这是HFRS患者胰腺β细胞受病毒侵犯使胰岛素分泌减少，或过量使用糖皮质激素、静脉补糖、补钠过多和过度利尿导致脱水所致。检查血糖明显升高，常大于22.9～33.6mmol/L，血钠>145mmol/L，尿酮阴性，血浆渗透压>350mmol/L。

继发感染

多见于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及败血症多见，为免疫功能下降和导尿等操作所致，易引起继发性休克而使病情加重。

继发性休克

重症者可见。

实验室检查

1.一般实验室检查：血象白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降。尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。

2.特异性实验诊断：近年来应用血清学方法检测有助于病人早期诊断，对临床不典型的病人尤有助于诊断。检测方法有间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、酶标SPA组化试验、血凝抑制试验、免疫粘附血凝试验、固相免疫血球吸附试验及固相放射免疫试验等。特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上，均有确诊价值。从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊，近有采用多聚酶链反应(PCR)直接检测病毒抗原，有助于病原诊断。

治疗措施

发热期治疗

1．一般治疗：早期应严格卧床休息，避免搬运，以防休克，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。

2．液体疗法：发热期由于特有的血管系统损伤，血浆大量渗出及出血；高热，进食量减少，或伴有呕吐或腹泻，使大量体液丧失，血容量急剧减少及内环境严重紊乱，是发生低血压休克及肾损的主要原因。

3．皮质激素疗法：中毒症状重可选用氢化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液体稀释后缓慢分次静滴。

4．止血抗凝疗法：根据出血情况，酌情选用止血敏、安络血及白药，但早期应避免用抗纤溶药物。

5．抗病毒疗法：（1）病毒唑。（2）特异性免疫球蛋白。（3）免疫血清治疗。

6．免疫疗法。

低血压休克期治疗

应针对休克发生的病理生理变化，补充血容量，纠正胶体渗透压和酸碱平衡，调整血管舒缩功能，消除红细胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循环淤滞，维护重要脏器功能等。

少尿期治疗

包括移行阶段及多尿早期，治疗原则应是保持内环境平衡，促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿等并发症以继发感染。

多尿期治疗

治疗原则是及时补足液体及电解质，防止失水、低钾与低钠，防止继发感染。补充原则为量出为入，以口服为主，注意钠、钾的补充。

恢复期治疗

注意休息，加强营养和增加活动量医学`教育网搜集整理，防止感冒等其他传染病的侵袭。

预防措施

人群预防

采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病区的多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种。

1、健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；

2、灭鼠防鼠：在整治环境卫生、清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；

3、疫苗接种：疫苗接种可有效预防流行性出血热，是个人预防病毒性出血热的最有效的办法，我国针对流行性出血热实行扩大免疫接种规划措施，流行区人群应接种疫苗。 对高发疫区的青壮年，特别是高危人群(10岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。

个体预防

尽量加强个人防护，防止接触传染。为此必须做到：

1.整治环境卫生，投放毒饵，堵塞鼠洞，防止野鼠进家；

2.避免与鼠类及其排泄物(尿、粪)或分泌物(唾液)接触；

3.不吃生冷特别是鼠类污染过的食物、水和饮料等；

4.避免皮肤粘膜破损，如有破损，应用碘酒消毒处理。在清理脏乱杂物和废弃物(如稻草、玉米秸秆等)时，要带口罩、帽子和手套等。